91. Антротомия, сущность операции, показания (относительные, абсолютные), первичный шов, послеоперационное лечение.

Антротомия (antrotomia; антро- + греч. tomē разрез, рассечение) — хирургическая операция вскрытия пещеры сосцевидного отростка.

92. Клиническая анатомия сосцевидного отростка, его типы строения.

Сосцевидный отросток имеет вид перевернутого конуса с вершиной, обращенной книзу, и основанием, обращенным кверху. Форма и величина отростка весьма разнообразны. На нем различают наружную и внутреннюю поверхность.

Наружная его поверхность (planum mastoideum) более или менее гладкая, только верхушка шероховата от прикрепленного m. sterno-cleido-mastoideus. Верхней границей отростка служит linea temporalis, составляющая продолжение скуловой дуги кзади и соответствующая дну средней черепной ямки. Ниже linea temporalis, на уровне наружного слухового прохода и непосредственно за ним, на planum имеется небольшая плоская ямка - fossa mastoidea. У верхне-задней стенки наружного слухового прохода почти всегда имеется шип - spina supra meatum seu spina Henle, а позади него ямка - fossa supra meatum.

Они являются весьма важными ориентировочными пунктами при операции на сосцевидном отростке.

На задней границе отростка или вблизи ее, в sutura occipito-mastoidea имеется foramen mastoideum, через которое проходит v. emissaria mastoidea, соединяющая вены затылка и основания черепа - plexus Свияженинова, с sin. sigmoideus. Направление тока крови в ней - снаружи внутрь, к синусу. Снизу, у верхушки отростка, на внутренней его поверхности, имеется глубокая борозда - incisura mastoidea, в которой лежит заднее брюшко m. biventris, а рядом с ним, медиальнее - другая бороздка для a. occipitalis. Это нужно помнить при снесении верхушки отростка. .

Сверху, на внутренней мозговой поверхности отростка, имеется более или менее широкий и глубокий костный жолоб - sulcus sigmoideus для поперечного синуса того же названия в его нисходящей части. Справа этот жолоб чаще бывает шире и глубже, чем слева. Иногда нисходящий синус настолько продвигается кпереди и углубляется в кость, что между синусом и наружным слуховым проходом остается лишь тонкая пластинка кости. Это т. н. предлежание синуса или опасный синус. В этом случае вскрыть antrum обычным путем не представляется возможным.

По внутреннему строению сосцевидные отростки делят на три типа: 1) пневматический - с преобладанием в нем больших или меньших клеток, содержащих воздух; 2) диплоэтический - с преобладанием в нем диплоэтической ткани и 3) смешанный - диплоэтически - пневматический.

Первый тип наблюдается в 36%, второй в 20%, а третий в 44% (по Zuckerkandl'ю). Нередко встречаются сосцевидные отростки с плотной костью, или т. н. склерозированные, без клеток и без диплоэтичности. Такие отростки многие авторы не выделяют в особый тип, а рассматривают их как следствие длительного, хронического воспаления в среднем ухе и в отростке.

Всю массу клеток сосцевидного отростка, в целях клинических, многие авторы разбивают на группы:

терминальные - расположенные в верхушке отростка, обычно, изолированные и нередко крупных размеров; фациальные - окружающие canalis Fallopii s. facialis; синуозные (пери- и ретро-синуозные), окружающие sinus sigmoideus ; окципитальные - расположенные у os occipitale и даже заходящие в нее; темпоральные - расположенные у tin. temporalis, иногда заходящие выше этой линии - в темянные кости; скуловые - расположенные в корне и даже в дуге скулового отростка; тегменальные - расположенные по всей длине tegmen tympani, вплоть до верхушки пирамиды, и некоторые другие, упомянутые ранее при описании стенок барабанной полости.

Наиболее постоянная из всех этих клеток - уже описанный выше antrum mastoideum. С одной стороны она сообщается почти со всеми прочими клетками сосцевидного отростка, чаще всего целым рядом промежуточных клеток, а с другой - с барабанной полостью посредством aditus ad antrum и atticus.

Antrum имеет неправильно бобовидную или круглую форму. Его размеры в длину 12,7 мм, в ширину 6,7 мм и вышину 8,5 мм.

Топографическое положение antrum следующее: верхняя его стенка составляет продолжение tegmen tympani - общая крыша для всех указанных полостей; она составляет границу со средней черепной ямкой и может быть или ячеистой или значительно истонченной ; за дня я -граничит с задней черепной ямкой; латеральная - наружная стенка отростка, его planum; медиальная - образуется пирамидой височной кости, ее задней, внутренней поверхностью; нижняя - образуется ячейками отростка; передняя - имеет ход в aditus ad antrum.

У новорожденного она состоит из трех отдельных костей: pars squampsa, pars petro - mastoidea и pars tympanica или os tympanicum. Существующие между ними щели (fissura squamo-mastoidea и fissura petro-squamosa) заполнены фиброзной соединительной тканью Через первую щель гнойный процесс барабанной полости у детей прорывается под периост, за ушной раковиной, а через вторую может найти себе путь в среднюю черепную ямку, чаще же она обусловливает явления менингизма вследствие кровенаполнения ветвей a. meningeae mediae, проникающих через эту щель в барабанную полость.

У новорожденного сосцевидного отростка пока еще нет. Он формируется, по внешности, только к 3-5 годам. В мастоидной части пока имеется только antrum; по своим размерам они относительно, и абсолютно больше, чем у взрослого. Уже потом, после рождения, из antrum'a образуется целый ряд сначала горизонтальных, а потом и вертикальных пневматических клеток - пузырьков. Они связаны с antrum или прямо, или сначала между собою, а потом уже - общим протоком - с antrum. К 3-5 годам пневматизация отростка заканчивается на 3/4 и только к 7-8-летнему возрасту заканчивается его внутренняя структура (Юргенс). Macewen и некоторые другие авторы думают, что полного развития сосцевидный отросток достигает лишь к 20 годам.

Окостенение щелей - fissurae petro - squamosae и squamo-mastoidae заканчивается к периоду половой зрелости. Иногда, впрочем, скважины остаются здесь на всю жизнь.