61. Трахеотомия и коникотомия, показания к ним, возможные осложнения. Послеоперационный уход.

Различают трахеотомию верхнюю, нижнюю и среднюю. При верхней трахеотомии трахею рассекают над перешейком щитовидной железы в области первых двух колец; при нижней трахеотомии -— ниже перешейка щитовидной железы, захватывая обычно пятое и шестое кольца; при средней трахеотомии — на том месте, где лежит перешеек щитовидной железы. Последняя возможна только после предварительной перевязки и пересечения перешейка щитовидной железы. Нужно иметь в виду, что у пожилых людей гортань стоит ниже и перешеек щитовидной железы лежит не на первых кольцах трахеи, а несколько выше, на гортани.

Показанием к трахеотомии является стеноз гортани и верхнего отдела трахеи любого происхождения, если консервативное лечение не дало или не может дать эффекта. Разумеется, трахеотомия во всех случаях должна производиться ниже стенозированного участка. При наличии неустранимого другими способами стеноза гортани трахеотомия не имеет противопоказаний. В настоящее время в связи с развитием торакальной хирургии и применением активных методов лечения таких заболеваний, как полиомиелит, столбняк, ботулизм, миастения, бульбарные нарушения, тяжелые травмы мозга и ряд других состояний, показания к трахеотомии значительно расширились. При всех указанных заболеваниях часто наступает механическое затруднение вентиляции дыхательных путей вследствие нарушения функции дыхательной мускулатуры, паралича кашлевого рефлекса и скопления обильного количества слизи в нижних отделах дыхательных путей. При этих состояниях трахеотомия не только создает возможности для отсасывания слизи и оксигенотерапии, но и является самым рациональным мероприятием для организации интратрахеального управляемого дыхания специальными аппаратами. Беккер и Мацкер считают трахеотомию и управляемое дыхание более целесообразными мероприятиями, чем применение искусственных легких.

В лечебном учреждении инструментарий для трахеотомии должен быть всегда наготове в стерильном биксе. Инструментарий состоит из 2 скальпелей, 2 хирургических и 2 анатомических пинцетов, 6—8 кровоостанавливающих зажимов, элеватора и желобоватого зонда, 2 тупых и одного однозубчатого острого крючка, иглы Дешампа, набора трахеотомических трубок (от № 1 до № 5), расширителя Труссо, хирургических игл с иглодержателем.

Подготовка больного должна заключаться во введении ему 1% раствора морфина или промедола от 0,1 до 1 г (в зависимости от возраста) и укладки его на столе в таком положении, чтобы ему было по возможности легче дышать.

Наиболее удобным положением для трахеотомии является лежачее с запрокинутой головой. Однако при таком положении резко усиливается одышка. Поэтому хирургу необходимо приспособиться к условиям, более приемлемым для больного, и оперировать иногда даже в сидячем положении (Н. Ф. Бохон). Техника операции трахеотомии.

Операционное поле обрабатывают по общехирургическим правилам. Трахеотомия производится под местным обезболиванием 0,5% раствором новокаина с примесью адреналина, а у детей в случаях тяжелой гиперкапнии без всякой анестезии, так как в этих условиях чувствительность резко понижена, времени же в распоряжении хирурга очень мало. Во время операции не следует закрывать простыней рот и нос, чтобы больному было легче дышать, а хирургу наблюдать за его состоянием.

После разреза кожи с подкожной клетчаткой по средней линии шеи от щитовидной вырезки до надгрудиннои ямки или наложения поперечного разреза кожи приблизительно на уровне 2—3-го трахеального кольца обнаруживается так называемая белая линия, которая является уплотненным фасциальным тяжем от слияния двух грудино-подъязычных мышц. Путем раздвигания мышц по белой линии, а если она не выражена, то по средней линии шеи обнажают нижний отдел гортани, перешеек щитовидной железы и надгрудинную область. Здесь трахея прикрыта двумя шейными фасциями (поверхностной и средней), между которыми находится жировая клетчатка и венозное сплетение, образованное обильными анастомозами обеих нижних щитовидных вен и v. thyreoidea ima. При верхней трахеотомии необходимо отодвинуть перешеек щитовидной железы книзу. Однако капсула ее у верхнего края переходит на гортань и плотно прилегает к ней, образуя здесь плотный тяж. Поэтому сначала по нижнему краю кольца перстневидного хряща или у верхнего края перешейка щитовидной железы производится поперечный разрез фасции до надхрящницы. После этого можно отодвинуть перешеек щитовидной железы и обнаружить верхние кольца трахеи. Некоторые трудности возникают иногда при наличии идущего кверху отростка щитовидной железы processus pyramidalis, который следует перевязать и пересечь. После тщательного гемостаза гортань фиксируют путем вкалывания острого однозубчатого крючка в кольцо перстневидного хряща. Рассечение трахеи производится над перешейком щитовидной железы либо продольным разрезом снизу вверх (через два кольца трахеи), либо поперечным разрезом связки между первым и вторым кольцом трахеи (В. С. Лянде). Края трахеального отверстия раздвигают с помощью расширителя Труссо. Введение трахеотомической трубки следует производить осторожно таким образом, что щиток ее устанавливается сначала в сагиттальной плоскости, и только после введения в трахею конца трубки последнюю поворачивают так, что щиток становится во фронтальную плоскость, после чего трубку продвигают в глубину трахеи. Путем завязывания вокруг шеи марлевой ленты, введенной заранее в прорезы щитка, трубку фиксируют.

Нижняя трахеотомия производится под перешейком щитовидной железы путем раздвигания клетчатки и вен, лежащих на трахее. Затруднение возникает при наличии резко расширенных вен, наблюдающееся при стенозированном дыхании, а также иногда при наличии у детей большой зобной железы. Разрез трахеи производится сверху вниз; следует избегать слишком большого и низкого (ниже 6-го кольца) разреза.

Средняя трахеотомия на уровне 3—4-го кольца производится сравнительно редко, так как требует рассечения перешейка щитовидной железы.

Внутреннюю трубку канюли регулярно извлекают, освобождают от слизи и после кипячения вводят снова.

При трахеотомии возможны следующие осложнения: 1) асфиксия во время операции или вскоре после нее; в первом случае следует возможно скорее окончить операцию, ввести трахеотомическую трубку и произвести искусственное дыхание; послеоперационная асфиксия указывает на закупорку густой мокротой (пленками) внутренней канюли, которую следует извлечь, прочистить, прокипятить и вставить обратно; 2) подкожная эмфизема возможна при несоответствии кожного и трахеального разрезов, например кожный разрез может быть маленьким, а трахеальный - большим, или в большой трахеальный разрез введена небольшая канюля, так что воздух при выдохе выходит из трахеи по бокам канюли и попадает под кожу, - в таком случае следует переменить меньшую трубку на большую или расширить кожную рану; 3) канюля может быть слишком короткой, может выскочить из трахеи и поэтому вновь может развиться стенотическое дыхание - в этом случае надо вставить более длинную канюлю в трахеотомическую рану.

Уход после трахеотомии должен заключаться в очистке внутренней трубки и в частой смене марлевого передника.

Швы снимают на 5-6-й день; деканюляцию производят после того, как исчезнут явления стеноза. Иногда деканюляция может быть затруднена, во-первых, вследствие обильно разросшихся грануляций, - в этом случае грануляции следует удалить, и, во-вторых, вследствие изгиба передней стенки трахеи от давления трубки, - в этом случае пользуются резиновой Т-образной трубкой или прибегают к восстановлению просвета трахеи хирургическим путем.

Удалению канюли (деканюляции) предшествует подготовка больного, когда канюлю периодически закрывают, и больной приучается дышать естественным путем.

Ошибки при трахеотомии наиболее часто обусловлены отклонением оперирующего от срединной линии, когда трудно найти трахею и может быть повреждена внутренняя яремная вена или общая сонная артерия.

При нижней трахеотомии может быть повреждена проходящая в претрахеальном пространстве a. thyreoidea ima, плече головной ствол или правая подключичная артерия (или безымянная артерия), пересекающая трахею спереди, а также верхний край дуги аорты, выстоящей о людей астенического телосложения, узкогрудых над верхним краем яремной вырезки грудины.

При недостаточно глубоком рассечении передней стенки трахеи слизистая оболочка ее остается не вскрытой и канюля может быть по ошибке введена в подслизистый слой; просвет трахеи при этом закупоривается. При разрезе не соответствующем диаметру канюли, могут быть различные осложнения: при малом разрезе может развиваться некроз хрящей трахеи от давления на них канюли. Если разрез чрезмерно большой - развивается эмфизема тканей шеи. При неосторожном вскрытии трахеи может быть повреждена задняя стенка трахеи и передняя стенка лежащего за ней пищевода.

Коникотомия

При коникотиомии пересекается ligamentum conicum (membrana cricothyreoidea) между щитовидным и перстневидным хрящами. Коникотомия является по сути дела ларинготомией, проводимой при асфиксии у взрослых.

Нащупывают мягкую ямку между нижним краем щитовидного хряща и выдвигающейся дугой перстневидного хряща. Кожный разрез делают продольно по средней линии и отличающуюся желтым оттенком ligamentum conicum пересекают горизонтально. В экстремальной ситуации возможно пересечение кожи подкожной клетчатки и связки одним разрезом. Коникотомия является временным вмешательством и после преодоления опасного периода необходимо выполнение верхней трахеотомии. Коникотомия (анат. conus [elasticus] эластический конус + греч. tomē разрез, рассечение; синоним кониотомия) — срединное рассечение гортани между перстневидным и щитовидным хрящами в пределах перстнещитовидной связки.

Показанием к К. является стеноз гортани различной природы (воспалительной, аллергической, опухолевой и др.) с резким нарушением дыхательной функции, когда нет времени или условий для трахеотомии. Дыхание при этом частое, вдох и выдох происходят с напряжением и сопровождаются свистящим шумом. В дыхании участвуют мышцы шеи, плечевого пояса и грудной клетки (стеноз гортани III степени). Затруднение дыхания может быстро нарастать вплоть до полной остановки, промедление с коникотомией в таких случаях недопустимо.

Коникотомию проводят обычно в положении больного лежа, однако нередко и в положении сидя, что несколько улучшает состояние больного. Сначала пальпаторно определяют локализацию дуги перстневидного хряща и нижнего края щитовидного. Скальпель с узким лезвием ставят вертикально по средней линии шеи сразу над дугой перстневидного хряща режущей стороной кверху и одним движением вкалывают в гортань на глубину 1,5 см, но не более 2 см, рассекая все слои передней стенки гортани (рис. 1); разрез можно начинать от нижнего края щитовидного хряща. Не извлекая скальпель, разрез продлевают на несколько миллиметров кверху до нижнего края щитовидного хряща (иногда разрез делают горизонтальным), чтобы избежать повреждения задней стенки гортани,

на основание скальпеля плотно накручивают вату, оставив открытым 1,5—2 см его лезвия. По удалении скальпеля в разрез вводят вначале ранорасширитель типа Труссо, а затем трахеотомическую трубку (рис. 2). Необходимо учитывать, что ниже дуги перстневидного хряща находится щитовидная железа, ранение которой сопровождается сильным кровотечением.

Разновидностью К. является коникокрикотомия, или крикотомия, — рассечение по средней линии дуги перстневидного хряща. У больных с короткой и толстой шеей, а также у женщин и детей иногда невозможно пальпаторно дифференцировать дугу перстневидного хряща. В таких случаях ориентируются по нижнему краю щитовидного хряща. Скальпель ставят вертикально режущей стороной книзу по средней линии сразу под краем щитовидного хряща.

Затем делают вкол на глубину до 2 см и, не извлекая скальпель, проводят разрез книзу на 5—6 мм; при этом рассекается и дуга перстневидного хряща. В результате этой операции получается более широкое отверстие, чем при коникотомии. Однако после крикотомии возможно нарушение голоса, поэтому к ней прибегают крайне редко.

Как правило, после восстановления внешнего дыхания с помощью К. (или крикотомии) и при отсутствии общих (тяжелое состояние больного) или местных (большая опухоль в области верхнего отдела трахеи) противопоказаний проводят трахеотомию и переставляют трахеотомическую трубку в трахеостому. Необходимость в этом обусловлена быстрым вовлечением в воспалительный процесс окружающих мягких тканей и хрящей гортани с длительным течением,

последующим рубцеванием и деформацией стенок гортани.