56. Разлитой ларинготрахеобронхит. Этиопатогенез, клиника, лечение.

Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит - тяжелое заболевание, развивающееся на фоне ОРВИ, гриппа, парагриппа, аденовирусной инфекции, кори и т.д. Чаще всего болеют дети. Этиология заболевания вирусная или вирусно-бактериальная. Острым стенозирующим ларинготрахеобронхитом преимущественно болеют дети в возрасте до 3 лет, при этом мальчики болеют в 2 - 3 раза чаще, чем девочки. Патологические изменения наиболее выражены в подскладочном пространнее гортани (от небольшого отека до язвенно-некротических поражений).

По характеру патологического процесса в дыхательных путях выделяют следующие формы острого стенозирующого ларинготрахеобронхита: отечную; катарально-отечную; отечно-инфильтративную; фибринозно-гнойную; геморрагическую; язвенно-некротическую.

Тяжесть течения заболевания зависит от иммунологической реактивности организма, вида ОРВИ, на фоне которой развился стеноз, степени стеноза гортани и наличия других осложнений. Катарально-отечная и отечно-инфильтративная формы острого стенозирующого ларинготрахеобронхита протекают легко (при стенозе гортани I - II степени). Фибринозно-гнойная, геморрагическая и язвенно-некротическая формы острого стенозирующого ларинготрахеобронхита (при стенозе гортани III - IV степени), а также острый стенозирующий ларинготрахеобронхит, осложнившийся нейротоксикозом, пневмонией и т.д., имеют среднетяжелое и тяжелое течение.

Заболевание обычно начинается ночью на фоне ОРВИ. Развиваются приступ удушья, лающий кашель. Ребенок просыпается, мечется в постели. Дыхание резко затруднено, шумное, стенотическое, выражена инспираторная одышка. Появляется осиплость голоса. В акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы. Отмечается втяжение мягких тканей в области яремной, над- и подскладочных ямок, межреберных промежутков и надчревной области. Выражен акроцианоз, в тяжелых случаях наблюдаются резкая бледность, мраморность кожных покровов, тахикардия.

Наиболее информативным методом диагностики острого стенозирующого ларинготрахеобронхита является прямая ларингоскопия. При стенозе I и II степени ее производят после применения седативных средств, а при стенозе III степени - под общим обезболиванием во избежание ларингоспазма и остановки дыхания. Прямую ларингоскопию выполняют в условиях стационара. Этот метод позволяет выявить следующую картину патологического процесса в гортани и трахее.

При отечной форме острого стенозирующого ларинготрахеобронхита выражен отек слизистой оболочки надгортанника, черпало-надгортанных складок и черпаловидных хрящей. При катарально-отечной форме отмечаются гиперемия слизистой оболочки гортани и трахеи, ее отек в подскладочном пространстве в виде небольших сероватого цвета валиков, умеренно суживающих просвет голосовой щели. Отечно-инфильтративная форма острого стенозирующого ларинготрахеобронхита характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки гортани и трахеи, наличием серо-розовых валиков в подскладочном пространстве, значительно суживающих просвет гортани.

Особенностями фибринозно-гнойной формы являются инфильтрация слизистой оболочки гортани и трахеи, особенно в подскладочном пространстве, резкое сужение просвета гортани, наличие гнойных корок, фибринозных налетов в гортани, трахее и бронхах.

Для геморрагической формы характерны множественные кровоизлияния в слизистого оболочку гортани и трахеи, наличие отечных и инфильтрированных валиков слизистой оболочки в подскладочном пространстве, резко суживающих его просвет, кровянистые корки. При язвенно-некротической форме отмечаются отек, инфильтрация и некротические налеты в подскладочном пространстве, которые переходят на голосогзые складки. Просвет гортани сужен, а в просвете дыхательных путей имеется большое количество гнойного экссудата.

Диагноз острый стенозирующий ларинготрахеобронхит устанавливают на основании данных анамнеза (заболевание развилось на фоне ОРВИ и т.д.), клинической картины (лающий кашель, шумное стенотическое дыхание, инспираторная одышка, осиплость голоса) и данных прямой ларингоскопии. Дифференциальную диагностику проводят со стенозами гортани при детских инфекционных заболеваниях и в первую очередь с дифтерийным крупом, при котором удушье развивается постепенно.

При дифтерии вначале появляется охриплость, которая нарастает вплоть до афонии, а затем - удушье. При комбинированной форме дифтерии глотки и гортани возникают боль в горле, припухлость и болезненность шейных лимфатических узлов. При фаринго- и ларингоскопии видны налеты грязно-серого цвета.

Лечение больных со стенозом гортани на фоне ОРВИ должно быть комплексным и включать в себя противовоспалительную, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. Назначают кортикостероидные препараты, литическую смесь, ингаляции противоотечной смеси, увлажненный кислород. Рекомендуется насыщение воздуха парами воды под тентом (влажность до 90%). Проводят отвлекающую терапию.

Догоспитальная терапия может проводиться в следующем объеме. Внутрь или внутримышечно вводят успокаивающие и десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин и т.д.), антибиотики и сульфаниламиды, жаропонижающие препараты, кортикостероиды - гидрокортизон или преднизолон - по 3 - 5мг на 1 кг массы тела ребенка при стенозе гортани I - II степени и до 10 мг при стенозе III степени в 2 приема в течение суток, горчичники на грудную клетку и ножные горчичные ванны. Рекомендуйся увлажнить воздух, развесив мокрые простыни, пеленки, полотенца и т.д. Всех детей с острым стенозирующим ларинготрахеобронхитом даже при стенозе гортани степени необходимо госпитализировать как можно раньше, до юявления выраженного стеноза.

В районных центрах, небольших и областных городах детей с острым стенозирующим ларинготрахеобронхитом и стенозом I - II степени госпитализируют в боксы или полубоксы инфекционных и соматических детских отделений, а детей со стенозом III степени в реанимационное или ЛОР-отделение под наблюдение отоларинголога, педиатра и анестезиолога.

В крупных городах всех детей с острым стенозирующим ларинготрахеобронхитом госпитализируют в специальные ларингологические отделения, в которых их наблюдают и лечат отоларинголог, анестезиолог и педиатр. В этих отделениях должны быть палаты интенсивной терапии, бронхоскопическая, перевязочная, операционная, где и проводят неотложное интенсивное лечение. При недостаточной его эффективности производят поднаркозную прямую ларингоскопию, туалет гортани, трахеи, бронхов, интубацию и даже трахеостомию.