37. Ангина Симоновского-Венсана.

Язвенно-некротическая ангина (Симановского-Плаута-Венсана) характеризуется поверхностными язвами одной нёбной миндалины, покрытыми грязно-зеленым налетом, имеющими гнилостный запах. Этиология. Возбудителем является симбиоз бактерий - веретенообразной палочки (B.fusiformis) и спирохеты полости рта (Spirochaeta buccalis), которые являются сапрофитами на слизистой оболочке полости рта у здоровых людей.

Предрасполагающими к развитию -снижающие общую и местную резистентность организма - перенесенные острые и хронические инфекционные заболевания, заболевания крови, авитаминоз. Из местных - кариозные зубы, болезни десен, ротовое дыхание и др.

Патоморфология. Характеризуется некрозом зевной поверхности одной миндалины с образованием язвы и формированием на дне ее рыхлой фибринозной мембраны, богатой неспецифической микробной флорой, однако преобладающими являются веретенообразные бациллы и спирохеты. Под фибринозной мембраной располагается зона некроза лимфаденоидной ткани, а по ее периферии - демаркационная зона реактивного воспаления.

Клиника. Часто единственной жалобой является ощущение неловкости и инородного тела при глотании. , наличие гнилостного запаха изо рта, повышенное слюноотделение. Общее состояние ухудшается немного, температура тела обычно нормальная, в редких случаях начинается с высокой температуры и озноба. На стороне поражения увеличены регионарные лимфатические узлы, умеренно болезненные при пальпации. Продолжительность заболевания от 1 до 3 нед, иногда несколько месяцев. Язвы в области миндалины обычно заживают без больших рубцовых деформаций.

Диагностика. фарингоскопическими признаками - на зевной поверхности одной из миндалин обнаруживают серовато-желтые или серовато-зеленые массы, после снятия которых видна кратерообразная язва с неровными краями, дно которой покрыто грязноватым серо-желтым налетом. В запущенных случаях язвенный процесс может распространяться за пределы миндалины с вовлечением в процесс окружающих тканей: десен, корня языка, нёбных дужек. Данные бактериологического исследования - большое количество веретенообразных палочек и спирохет. гистологическое исследование биоптата из края язвы. Дифференциальный диагноз с дифтерией глотки, сифилисом, туберкулезной язвой, системными заболеваниями крови, опухолями миндалин. Лечение. Проводят общую и местную терапию: уход за полостью рта, санация кариозных зубов и околодесневых карманов, Производят очищение язвы миндалин от некроза и обработку ее антисептиками.

пенициллинотерапия в течение 6-8 дней. общеукрепляющая тер-я, борьба с авитаминозом.

При склонности к рецидивам и безуспешности средств профилактики может потребоваться тонзиллэктомия.

38. Дифференциальная диагностика между острой ангиной и дифтерией зева.

Дифтерию приходится дифференцировать с ангиной только при локализации ее в зеве , островчатая дифтерия и фолликулярная ангина : пленчатая дифтерия и лакунарная, или ложнопленчатая ангина ; наконец, фолликулярно-лакунарная ангина и начальная стадия токсической дифтерии . Островчатая дифтерия начинается исподволь, симптомы интоксикации либо вовсе отсутствуют, либо выражены незначительно (недомогание, некоторая вялость). Температура тела субфебрильная или нормальная. Фолликулярная же ангина начинается остро , нередко с озноба, сопровождается довольно высокой температурой тела (38-40°), ломотой, слабостью, анорексией, расстройством сна, имеются выраженные симптомы общей острой интоксикации. Боли в глотке при глотании у больных островчатой дифтерией нерезкие, ощущение как бы инородного тела в глотке. У больных же фолликулярной ангиной боли в глотке при глотании интенсивные и даже резкие. При островчатой дифтерии зева гиперемия мягкого нёба отсутствует, лишь передние нёбные дужки могут быть умеренно гиперемированы, с небольшим синюшным оттенком. Миндалины могут быть увеличены до разной степени но они не бывают гиперемированными или гиперемия их незначительна и имеет синюшный оттенок. Фолликулярная же ангина характеризуется резкой гиперемией нёбных дужек, гиперемией и отеком язычка, резкой гиперемией и отечностью («сочностью») миндалин и нередко гипертрофией и гиперемией лимфоидных гранул задней стенки глотки и боковых лимфатических валиков. Налеты при островчатой дифтерии расположены больше на выпуклых поверхностях негиперемированных миндалин, как бы сидят на них, они округлые, серовато-белесоватые, с перламутровым блеском, плотные .При фолликулярной же ангине налетов не бывает. - нагноившиеся фолликулы: желтовато-белесоватые, округлые образования размерами 2x2 мм, просвечивающиеся из-под тончайшего слоя слизистой оболочки миндалин. Эти нагноившиеся фолликулы, конечно, не могут быть удалены тампоном .В дальнейшем нагноившиеся фолликулы вскрываются, и тогда при удалении налета мы видим точечное углубление минус ткань, тогда как при островчатой дифтерии всегда имеется плюс ткань. Регионарные лимфоузлы увеличиваются и становятся болезненными как при островчатой дифтерии , так и при фолликулярной ангине , но при последней болезненность более резкая .

Пленчатая дифтерия зева и лакунарная, - пленчатая дифтерия зева начинается острее , но менее остро , чем лакунарная ангина . Лихорадка при ней субфебрильная и лишь изредка достигает невысоких фебрильных цифр (37,5-38° с десятыми). Симптомы общей интоксикации при пленчатой дифтерии весьма выраженные (вялость, понижение интереса к окружающему, анорексия, тупая головная боль), не проявляются бурно. Лакунарная же ангина характеризуется в первую очередь острым (даже бурным) началом и высокой лихорадкой, часто повторными ознобами, что при дифтерии никогда не встречается. У больного ангиной лицо гиперемировано, в то время как при дифтерии бледность лица. Боли в глотке при глотании гораздо резче выражены при лакунарной ангине , чем при локализованной (пленчатой) дифтерии . при ангине слюноотделение повышено и больной вынужден часто глотать слюну (что причиняет ему боль), а при дифтерии пропорционально степени токсикоза саливация, наоборот, подавляется и вне приема пищи больной редко производит вынужденные глотательные движения.

Нёбные дужки и миндалины могут быть одинаково гиперемированными и отечными . При пленчатой дифтерии налеты расположены преимущественно на выпуклых поверхностях миндалин и только оттуда спускаются к лакунам; при лакунарной же ангине они как бы выползают из глубины лакун, где они наиболее выражены. Вначале и при лакунарной ангине налеты могут быть довольно плотными, белесоватыми, не снимающимися тампоном . В дальнейшем, поднимаясь из глубины лакун и соединяясь с налетами, исходящими из соседних лакун, лакунарный налет может превратиться в пленчатый (вернее - ложнопленчатый). (второй - третий день появления налетов) у больных ангиной налет делается рыхлым, свободно снимается ватным тампоном, а у больных дифтерией - становится еще более плотным и тампоном, конечно, не снимается.

Дифференциальный диагноз между ангиной (лакунарно-фолликулярно-некротической) и токсической дифтерией . Токсическая дифтерия , как и ангина , может начаться остро и даже бурно, с резким подъемом температуры тела, выраженными явлениями общей интоксикации и даже с сильными болями в глотке при глотании. сильной гиперемией, отеком и увеличением миндалин, гиперемией дужек и отечностью и гиперемией язычка, а также резким увеличением и болезненностью регионарных к миндалинам лимфоузлов. В первые часы как при дифтерии , так и при ангине налет может отсутствовать. Однако имеются и отличительные черты: характерны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при дифтерии - это триада: глухость сердечных тонов, тахикардия и гипотония. Весьма характерны увеличение и болезненность печени. Со стороны мочи - выраженная альбуминурия (токсический нефроз). Бледность лица, гипотония, резкая тахикардия, увеличение и болезненность печени при токсической дифтерии и гиперемия лица, наклонность к гипертензии и соответствие частоты пульса высоте лихорадки в начальном периоде ангины . Особое внимание должно быть уделено выявлению токсического отека шейной клетчатки, развивающегося при токсической дифтерии очень рано и с абсолютным постоянством. Раньше отека шейной клетчатки появляется резкий отек слизистой ротоглотки, особенно нёбных дужек, мягкого нёба и самих миндалин. Этот отек нередко мешает свободному осмотру налетов на миндалинах. Следовательно, значительный отек слизистой ротоглотки при выраженной интоксикации организма всегда подозрителен и должен заставить врача подумать о возможности дифтерии . Что касается отека шейной клетчатки, то он может занимать пространство до щитовидного хряща (токсикоз I степени), до ключиц (токсикоз II степени) или спускаться ниже ключиц (токсикоз III степени). Кожа над токсическим отеком при дифтерии бледная, и вне локализации углочелюстных лимфоузлов пальпация отека всегда безболезненная. Отек шейной клетчатки изредка наблюдается и при тяжелой ангине , но он всегда ограничивается углочелюстной областью, чаще односторонний и всегда болезненный.

Налеты на миндалинах при токсической дифтерии развиваются быстро, вскоре делаются плотными, белесовато-желтоватыми и выходят за пределы миндалин. Однако в первые часы заболевания налет может быть нежным, паутинообразным и очень легко сниматься ватным тампоном. но (тяжелое состояние больного, тахикардия, гипотония, увеличение печени, отек слизистой ротоглотки, намек на токсический отек шейной клетчатки, эпидпредпосылки и пр.) производить повторные осмотры больного через 2-4 часа. токсическая дифтерия характеризуется быстрым развертыванием клинической картины, на том же месте, где был снят нежный налет, образовался налет более интенсивный и плотный, а токсический отек увеличился

Ангина и дифтерия начинаются примерно одинаково – появляются налеты на миндалинах (на гландах) в ротоглотке. Общими проявлениями всех форм ангин является повышение температуры тела, головная боль, разбитость и сильная боль при глотании в области миндалин. Местные симптомы зависят от формы ангины : -при катарральной - миндалины красные, -при фолликулярной на миндалинах появляются гнойнички в виде желтовато-белых точек, которые постепенно увеличиваются, нагнаиваются и вскрываются,

-при лакунарной ангине появляются ограниченные налеты, которые постепенно увеличиваются и покрывают большую или меньшую часть миндалин.

-язвенно-пленчатая ангина Симановского. без нарушения общего состояния организма, температурная реакция слабовыраженная, процесс односторонний, имеет язвенный характер.

дифтерия - это острое инфекционное заболевание, вызванное дифтерийной палочкой. Передается воздушно-капельным путем. Скрытый период - 2-10 дней. Различают дифтерию зева , гортани и носа. Но в 90% случаев поражаются опять же миндалины - отек миндалин и всего неба более обширен. чаще всего вовлекается только одна из миндалин, а вторая может быть не изменена. При ангине покраснение и налеты не выходят за границы миндалины, а при дифтерии – распространяются далеко за ее пределы (на небо, язык).

Цвет налетов при ангине желтоватый, а при дифтерии – белый с серовато-грязным оттенком. При ангине налеты поверхностные и при осмотре глотки с помощью ложки их можно легко снять с миндалины. При дифтерии же налеты прочно держатся на миндалинах и снимаются ложкой с трудом, оставляя после себя кровоточащую поверхность.

Боль при глотании при ангине резкая, даже слюну бывает больно проглотить. А при дифтерии боль не сильная, иногда ее почти нет.При дифтерии также увеличены шейные лимфоузлы, они болезненны при дотрагивании, и даже может быть отек шеи.Через 1-2 дня при ангине обычно температура снижается и стихает боль в горле. А при дифтерии наоборот, температура повышается до 40 градусов, нарастает слабость, общее состояние больного ухудшается.