28. Понятие о внутричерепных риногенных осложнениях.

Внутричерепные риногенные осложнения развиваются контактным и гематогенным путем в результате хронического синуита, фурункула носа, абсцесса носовой перегородки. Эти осложнения проявляются в виде экстрадурального и субдурального абсцессов, гнойного менингита, арахноидита, абсцесса мозга.

Основные симптомы внутричерепных осложнений следующие: сильная головная боль;

тошнота и рвота; ригидность затылочных мышц; судороги, потеря сознания; озноб, повышение температуры постоянного типа.

Лечение внутричерепных осложнений хирургическое.-санацию источника воспаления с одновременной активной противовоспалительной, дегидратационной, дезинтоксикационной терапией

Возникновение внутриглазных и внутричерепных осложнений обусловлено несколькими причинами. Анатомическими особенностями: глазница окружена с трех сторон стенками околоносовых пазух; снизу - верхнечелюстной, изнутри - решетчатыми и клиновидной, сверху - лобной. Сосудисто-нервными связями: вены полости носа через угловую и верхнюю глазничную вены анастомозируют с пещеристым синусом и венозными сплетениями твердой мозговой оболочки. Лимфатическая сеть полости носа сообщается с подпаутинным пространством головного мозга.

Проникновение инфекции в полость глазницы и черепа может происходить различными путями: контактным, гематогенным, периневральным и лимфогенным. Наиболее частым -контактный путь. Часто источника инфекции внутричерепных осложнений - ячейки решетчатого лабиринта, затем лобную, верхнечелюстную и, клиновидную пазухи. Больные относятся к тяжелому контингенту, что требует экстренной специализированной хирургической помощи в стационара, с привлечением офтальмологов и нейрохирургов.

Экстрадуралъный абсцесс (ограниченный пахименингит) - скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью, чаще всего возникает в результате распространения инфекции контактным путем при поражении лобной, решетчатой и реже клиновидной пазух. Клиника малосимптомна, обычно случайно обнаруживают при хирургическом вмешательстве. Возможны локальная головная боль, усиливается в проекции гнойника при перкуссии черепа, а также приступы тошноты и рвоты, затруднение отведения глазного яблока кнаружи. Общее состояние - повышением температуры тела, слабостью, плохим самочувствием, симптомами поражения околоносовых пазух.

Данные КТ ОНП и результат спинно-мозговой пункции позволяют уточнить диагноз.

Лечение хирургическое - радикальная операция на околоносовых пазухах с целью ликвидации гнойного очага, широкое обнажение мозговой оболочки в области поражения и дренирование гнойника.

Риногенный менингит {meningitis rhinogena) - воспаление оболочек головного мозга, развивающееся в результате распространения бактериальной инфекции из полости носа и околоносовых пазух. Возникает при остром или обострении хронического гнойного воспаления в верхней группе околоносовых пазух: лобной, решетчатых, клиновидной. Инфекция чаще всего контактным путем проникает в переднюю черепную ямку и вызывает воспаление мозговых оболочек. Возможно возникновение гнойного менингита при травме ситовидной пластинки во время внутриносовых операций, при переломах основания черепа.

Клиника и диагностика. - острое начало, высокая постоянная температура тела. Повышение внутричерепного давления обусловливает диффузную головную боль, с тошнотой и рвотой. появления судорог, психомоторного возбуждения, потери сознания и появления отологических рефлексов - Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Брудзинского и др.

Постоянными признаками менингита являются симптомы раздражения мозговых оболочек - ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. изменение цереброспинальной жидкости - увеличение в ней количества клеток и содержания белка. вытекает частыми каплями или струей вследствие повышения внутричерепного давления. Данные обзорных рентгенограмм или компьютерной томограммы позволяют выявить первичный гнойный очаг.

Лечение - срочной расширенной радикальной операции на околоносовых пазухах с обнажением мозговой оболочки с целью элиминации гнойного очага. Одновременно противовоспалительную, дегидратационную терапию, спинно-мозговые пункции.

Тромбоз кавернозного (пещеристого) синуса - образование тромба вплоть до полной окклюзии просвета синуса, сопровождаемое воспалением его сосудистой стенки.

Обусловлено распространением инфекции из области носогубного треугольника (при фурункулах носа) или при гнойном воспалении околоносовых пазух.

Клиническая картина тромбоза кавернозного синуса складывается из общих инфекционных, общемозговых, менингеальных и местных симптомов. Общая симптоматика характеризуется тяжелым общим септическим состоянием, сопровождающимся высоким ремитирующим подъемом температуры, сочетающимся с ознобами, обильным потоотделением и слабостью. Общемозговая симптоматика сопряжена с повышением внутричерепного давления и выражается в головной боли, тошноте, рвоте. Менингеалъная симптоматика характеризуется ригидностью затылочных мышц при отрицательных симптомах Кернига и Брудзинского (диссоциированный симптомокомплекс).

Из местных признаков отмечаются двусторонние отечность век и конъюнктивы, хемоз конъюнктивы, экзофтальм и птоз глазных яблок, параличи глазных мышц. Через тонкую кожу век, в области лба и корня носа, выступают расширенные вены. При осмотре глазного дна видны застой, отек соска зрительного нерва, резко расширенные вены, кровоизлияния на сетчатке. Диагностика на основании общеклинических данных, результатов спинно-мозговой пункции, КТ ОНП и рентгенологического исследования околоносовых пазух.

Лечение - экстренной санации гнойного очага в околоносовых пазухах и применении массивной антибактериальной терапии в сочетании с антикоагулянтами.

Субдуральный абсцесс (Abscessus subduralis) - это скопление гноя между твердой и мозговой оболочкой и мозгом. Развивается как осложнение хронического гнойного среднего отита, реже - острого. Распространение инфекции на внутреннюю поверхность твердой мозговой оболочки совершается чаще контактным путем; на месте, соответствующем абсцессу, твердая мозговая оболочка размягчается, расплавляется с образованием большего или меньшего отверстия. Отогенные внутричерепные осложнения, как правило, возникают на почве кариозного, часто холестеатомного, среднего отита, поэтому предупреждением таких осложнений может быть только своевременная операция на среднем ухе.

Патогенез Инфекция проникает по венам, идущим от слизистой оболочки пазух к твердой мозговой оболочке. Не исключается и возможность образования инфицированных тромбов вен твердой мозговой оболочки с последующим образованием абсцесса.

Субдуральный абсцесс бывает отделен грануляционной тканью. Симптомы менингеальных и очаговых, соответственно локализации абсцесса. Очаговые симптомы -пирамидных знаков при локализации абсцесса в средней черепной ямке или мозжечковых симптомов (спонтанный нистагм, промахивание на стороне поражения при выполнении указательных проб) при локализации в задней черепной ямке. ,ремиттирующее течение менингеального синдрома с умеренным (до 0,2- 0,3-109/л клеток) плеоцитозом в цереброспинальной жидкости. может протекать и бессимптомно. Диагностика - ремиттирующее течение менингеального синдрома с умеренным плеоцитозом в ликворе. частого сочетания субдурального абсцесса с менингитом, внутримозговым абсцессом или синустромбозом

КТ или МРТ. Лечение хирургическое, Производят расширенную радикальную операцию с обязательным обнажением сигмовидного синуса и мозговой оболочки средней черепной ямки. Твердая мозговая оболочка в месте гнойника бывает желто-белого или желто-зеленого цвета, иногда выпячивается. В этом месте ее обрабатывают настойкой йода и пунктируют толстой иглой. После небольшого отсасывания гноя шприцем, не вынимая иглы, крестообразным разрезом вскрывают гнойник, вводят тонкий мягкий дренаж, используя для него перчаточную резину. Назначается антибактериальная, дегидратирующая, общеукрепляющая и другая терапия. Заушную рану не зашивают.