МОДУЛЬ 2. „Основи внутрішньої медицини

(кардіологія, ревматологія, нефрологія, загальні питання внутрішньої медицини)”.

Практичне завдання №5: «Інфекційний ендокардит. Перикардит»

Актуальність

Інфекційний ендокардит (ІЕ) – це захворювання, що належить до інфекційних, які при відсутності лікування завершується летально. При лікуванні летальність при ІЕ складає від 43,4 до 90 % в залежності від збудника.. Перикардит – захворювання, яке зустрічається не часто (у 5% хворих за даними аутопсій), але за перебігом та наслідками являє собою суттєву проблему.

Навчальні цілі

• навчити студентів розпізнавати основні симптоми і синдроми при ІЕ та П

• ознайомити студентів з методами обстеження, які застосовуються для діагностики ІЕ та П, показаннями для їх призначення, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них

• навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень

• ознайомити студентів з тактикою лікування хворих на ІЕ та П

Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

• анатомо-фізіологічні особливості серця та судин

• патологічна анатомія при ІЕ та П

• фармакодинаміка, побічна дія ліків, які використовують для лікування ІЕ та П

Що студент повинен знати

• класифікація ІЕ та П

• етіологічні чинники ІЕ та П

• патогенез, шляхи поширення інфекційного збудника при ІЕ та П

• клінічні прояви (найбільш поширені синдроми при ІЕ та П)

• ускладнення ІЕ та П (синдром поліорганічних уражень, тромб емболії)

• методи діагностики ІЕ та П

• підходи до лікування ІЕ та П

Що студент повинен вміти

• виявляти клінічні симптоми ІЕ та П

• призначати лабораторні та інструментальні методи дослідження

• інтерпретувати дані рентгенологічних досліджень: рентгенографію органів грудної порожнини у двох проекціях, томографію (звичайну та комп’ютерну), ехокардіографію

• оцінювати дані лабораторних методів дослідження харкотиння, крові (загальний аналіз крові, біохімічні показники)

• проводити диференціальний діагноз

• призначати лікування, проводити первинну та вторинну профілактику

• вирішувати питання експертизи працездатності хворих

Перелік практичних навичок, які повинен освоїти студент

• вміти визначати шуми серця, звучність серцевих тонів

• вміти проводити топографічну перкусію серця

• володіти методом аускультації серця

Зміст теми

Інфекційний ендокардит – інфекційне захворювання ендокарду запального характеру з локалізацією збудника, головним чином, на клапанах серця і рідше – на пристінковому ендокарді, яке супроводжується бактеріемією та ураженням різних органів і систем.

КЛАСИФІКАЦІЯ ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ

 

І. Активність процесу: активний, неактивний.

ІІ.  1. Ендокардит природних клапанів:

- первинний

- вторинний (набуті вади серця, вроджені вади серця, травма, сторонні тіла).

2. Ендокардит протезованого клапана

ІІІ. Локалізація:

- аортальний клапан;

- мітральний клапан;

- тристулковий клапан;

- клапан легеневої артерії;

- ендокард передсердь або шлуночків.

IV. Збудник (грампозитивні, грамнегативні мікроорганізми, L-форми бактерій, рикетсії, гриби)

V. Стадія клапанної вади; стадія СН.

VI. Ускладнення.

Приклад формулювання діагнозу: Первинний активний стафілококовий ендокардит. Недостатність аортального клапана СН ІІА. Гостре порушення мозкового кровообігу

 

Етіологія

Збудниками інфекційного ендокардиту є стрептококи, стафілококи, грамнегативні бактерії, гриби, L – форми, та інші мікроорганізми. Вони можуть бути як ендогенного походження так і екзогенного, проникаючи в організм через дихальні шляхи, шлунково – кишковий тракт, сечові шляхи, шкіру тощо.

Патогенез:

1) потрапляння збудника в системний кровотік (бактеремія)

2) осідання збудника на стулках клапанів або ендокарді чи ендотелії судин з розвитком запалення.

Діагнотичні та терапевтичні втручання, що сприяють виникненню бактеріємії Антибактеріальну профілактику рекомендують проводити при таких видах втручання: •бронхоскопія (ригідний інструмент); •цистоскопія під час інфекції сечового тракту; •біопсія сечового тракту/простати; •процедури на зубах з ризиком травми ясен/слизових оболонок; •тонзилектомія і аденоїдектомія; •дилатація/склеротерапія стравоходу; •втручання на обтурованих жовчних трактах; •трансуретральна резекція простати; •дилатація/втручання на уретрі; •гінекологічні втручання за наявності інфекції. Профілактику не рекомендують при проведенні катетеризації серця. Особливо важливою для профілактики ІЕ є гігієна зубів.

Серцеві стани, які є фоном для інвазії збудника у клапани чи ендотелій

•протезовані клапани серця (група високого ризику); •складна вроджена вада серця з ціанозом (група високого ризику); •раніше перенесений інфекційний ендокардит (група високого ризику); •створені хірургічним шляхом системні або легеневі кондуїти; •набуті хвороби клапанів серця; •пролапс мітрального клапана із клапанною регургітацією або виражене потовщення клапана; •неціанотична вроджена хвороба серця (за винятком вторинного дефекту міжпередсердної перегородки), включаючи бікуспідальні аортальні клапани; •гіпертрофічна кардіоміопатія. Ця рекомендація має клас І з рівнем доказів С. Несерцеві стани Як несерцеві стани з підвищеним ступенем ризику розглядають старший вік, стани а) які сприяють утворенню небактеріальних тромботичних вегетацій; б) які уражають механізми захисту в організмі; в) які уражають локальні неімунні механізми захисту; г) з підвищеним ризиком/ вираженістю бактеріємії.

Клінінічні прояви та дані додаткових методів дослідження

• загальні симптоми – непостійна гарячка з ознобами (у старших і ослаблених пацієнтів може бути відсутня), нездужання, нічні поти, анорексія, артралгії;

• ураження серця – поява нового шуму або зміна характеру наявного шуму, серцебиття, поява або збільшення проявів серцевої недостатності;

• емболічні ураження і дисемінування інфекції: утворення абсцесів, септичної аневризми, інфаркти селезінки, пієлонефрит, при ураженні трьохстулкового клапана – септична емболія гілок легеневої артерії;

• ниркова недостатність (виникає внаслідок гломерулонефриту, емболії ниркових артерій, токсичної дії антибіотиків, серцевої недостатності) – найчастіше – протеїнурія, пізніше – гіперкреатинемія;

• ураження ЦНС – головні болі і вогнищеві порушення, найчастіше повўязані з емболією церебральних артерій;

• периферичні ознаки – петехії (на конўюнктиві, слизовій рота, піднебіння), крововиливи у вигляді темно-червоних полос біля основи нігтя, плями Джейнуея (еритематозні болючі плями неправильної форми на долонях та підошвах), вузлики Ослера (шкірні болючі вузлики на подушечках пальців рук і ніг), плями Рота (крововиливи на сітківці);

• імунокомпетентні порушення – васкуліт, гломерулонефрит, синовіїт, спленомегалія;

• лабораторні показники – нормохромна анемія, збільшення або нормальна кількість лейкоцитів, зсув лейкоцитарної формули вліво, тромбоцитопенія, збільшення ШОЕ, позитивний ревматоїдний фактор, зміни в сечі (протеїнурія, гематурія);

• ЕхоКГ – достовірна ознака – наявність вегетацій на клапанах, але їх відсутність не виключає діагнозу ІЕ. Вегетації зўявляються переважно через 2 тижні від початку захворювання і залишаються протягом декількох місяців після одужання. Найчутливішою щодо виявлення вегетацій є черезстравохідна ЕхоКГ.

Діагностичні критерії (адаптовано за R.Shlant, R.W.Alexander, 2000).

Головні:

1. Позитивні результати посівів крові, характерні для інфекційного ендокардиту:

а) типовий збудник хвороби у двох різних посівах крові (зеленящий стрептокок, S.bovis, S.aureus, ентерококи при відсутності первинного вогнища.

б) стійко позитивні результати посівів крові, взятої у проміжку більше 12 год., чи у всіх трьох окремих посівах, взятих з інтервалом в 1 год.

2. Ознаки ураження ендокарда:

а) дані за інфекційний ендокардит за результатами ЕхоКГ:

• осцилуючі внутрішньосерцеві утворення на клапанах чи підклапанних структурах, або на шляху струменя регургітації, або на імплантованому матеріалі без альтернативного анатомічного пояснення;

• абсцесс;

• вперше виниклий частковий надрив протезу клапану.

б) вперше виникла клапанна недостатність (посилення чи зміна вже існуючих шумів не є достовірною ознакою).