6. Диарейные синдромы

Первичная синдромальная диагностика

На современном этапе острые кишечные инфекции по-прежнему имеют широкое распространение. Согласно материалам ВОЗ в развивающихся странах ОКИ ежегодно болеют сотни миллионов людей, особенно часто дети раннего возраста, причем нередко тяжело с летальным исходом, да и в высокоразвитых странах ОКИ болеют ежегодно более сотни миллионов людей, нередко тяжело, с угрозой летального исхода. Так в России ОКИ принадлежит второе место по распространенности после ОРЗ. Поддержанию высокого уровня заболеваемости в развитых странах способствуют централизация производства сельскохозяйственных продуктов, обусловливающая концентрацию больших партий скота и птицы, использования при выращивании скота антибактериальных добавок, длительное хранение продуктов питания в условиях низкой температуры и высокой влажности. Все это способствует быстрому инфицированию пищевых продуктов и алиментарному заражению сальмонеллезом, иерсинеозом, кампилобактериозом и другими ОКИ

Практически при всех ОКИ разной этиологии ведущим клиническим проявлением, регистрируемым с первых часов болезни, является диарея. Это определяет первостепенное значение всесторонней оценки синдрома в ранней, первичной диагностики ОКИ. Обычно острая диарея среди взрослого населения является первичной причиной обращения на прием у 3-5% больных, причем часто диарея бывает упорной и не купируется домашними средствами.

Синдром диареи соответствует появлению у больных учащенного стула с выделением разжиженных каловых масс.

Для решения задачи диагноза необходима детализация синдрома. Учитываются частота стула, позывов, наличие ложных позывов, объем и характеристика выделений. В этих целях важно максимально полно собрать анамнез, а также визуально оценить характеристику испражнений. Данная информация позволяет предварительно оценить преимущественную локализацию и распространенность воспалительного процесса в кишечнике.

Для острого энтерита характерны ноющие боли по всему животу, без преимущественной локализации, урчание, переливание, шум плеска, стул каловый жидкий 5-10 раз в сутки, обильный, пенистый, без патологических примесей и имеющий различный цвет и запах.

Для проксимального колита характерны схваткообразные боли, локализуются преимущественно в правой подвздошной области, стул более 10 раз в сутки, каловый жидкий, с обильным количеством слизи, которая может быть в виде комочков, напоминающих лягушачью икру (с. лягушачьей икры), иногда эта слизь окрашивается кровью и напоминает малиновое желе (с. малинового желе).

Для дистального колит характерны боли, локализуются в левой подвздошной области, постоянные с иррадиацией в крестец и промежность, частые императивные позывы на дефекацию, преимущественно ложные, мучительные с последующими за этим тенезмами (тянуще-ноющие боли мышц промежности, наружного сфинктера и передней брюшной стенки). Позывы частые (без счета), стул быстро теряет каловый характер и состоит из слизи, иногда с гноем, пронизанной прожилками крови (с. «ректального плевка»). Пальпируется болезненная спазмированная сигмовидная кишка.

При диффузном колите наблюдаются боли в нижних отделах живота, схваткообразные, стул жидкий, каловый со слизью и иногда прожилками крови.

ОКИ с большим постоянством протекают с рвотой. Этот симптом также требует уточнения. Рвота может быть однократной, повторной или многократной, скудной или обильной, съеденной пищей с желчью, с кровью. Учет наличия предшествовавшей тошноты и непосредственного облегчения после рвоты позволяет разграничить желудочную рвоту от церебральной, при котором эти два признакам отсутствуют.

Сочетание диареи с рвотой подтверждает развитие гастроэнтерита или гастроэнтероколита. Гастроэнтерический синдром иногда противопоставляют диарейному, но в клинической практике этому нет никаких оснований. При ОКИ, диарея сама по себе, вне сочетания с рвотой, регистрируется редко и преимущественно при атипичных формах.

Характеристика диарейного синдрома дополняется учетом жалоб больного и результатами объективного исследования. Уточняется локализация и характер болей в животе, наличие метеоризма, урчания, состояние сигмы, картина языка.

При большей части ОКИ синдром диареи сочетается с ИТС. Учет наличия или отсутствия такого сочетания, кроме всего прочего, имеет первостепенное значение в первичной клинической диагностике болезней, столь важной на догоспитальном этапе.

Перечень болезней, при которых наблюдается диарейный синдром

В клинической практике из группы ОКИ чаще других встречается дизентерия, сальмонеллез и ПТИ разной этиологии. Сохраняет свою актуальность и единственная в данной группе особоопасная инфекция – холера.

Синдром диареи может иметь и неинфекционное происхождение и иногда доминирует в клинической картине болезни. Это относится, прежде всего, к отравлениям грибами, алкоголем, химическими веществами и неспецифическому язвенному колиту.

Высоко ответствен дифференциальный диагноз с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости. Острый аппендицит, тромбоз брыжеечных сосудов, рак прямой кишки могут иногда протекать под маской ОКИ, что может явиться диагностической ошибкой. Эти больные требуют немедленной оперативной помощи. Госпитализация не по назначению приводит к потере времени и может непоправимо сказаться на исходе болезни.

Инфекционные болезни протекающие с диарейным синдромом: шигеллез;, сальмонеллез; ПТИ разной этиологии; холера; кишечный иерсинеоз; эшерихиоз; компилобактериоз; криптоспоридиоз; кишечный амебиаза; балантидиаз; ротавирусная инфекция:

Не инфекционные болезни - отравление алкоголем; неспецифический язвенный колит; рак прямой кишки; острый аппендицит; тромбоз брыжеечных сосудов:

Терапевтическая тактика на ФАП.

Из всей группы ОКИ с синдромом диареи, немедленной госпитализации подлежат только больные холерой. Стационар, в который госпитализируется больной холерой, сразу же переходит на режим работы карантинного госпиталя для особо опасных инфекций.

При других кишечных инфекциях госпитализация осуществляется выборочно по клинико-эпидемиологическим показаниям. Необходимость направления в больницу определяется тяжестью состояния больногои место его работы.

Госпитализации подлежат больные с тяжелыми и среднетяжелыми формами болезни с учетом выраженности токсикоза и обезвоженности, наличия признаков сосудистой недостаточности и генерализованного сальмонеллеза, больные с отягощенным преморбидным состоянием, все декретированные, при наличии эпидпоказаний, отсутствием условий для организации лечения на дому и обеспечения необходимого противоэпидемиологического и лечебного режима.

С учетом вышеперечисленных критериев значительная часть больных ОКИ легкого и стертого течения, а выборочно и среднетяжелой формой болезни остаются для лечения на дому.

Фельдшер ФАП и поликлиник должен быть готов к лечению больных с самыми разными ОКИ, нетяжелого течения. Объем терапевтической помощи, должен быть полным и доступным в домашних условиях.

При ПТИ разной этиологии, а также близких к ним гастроэнтерических формах сальмонеллеза и дизентерии нужно в первую очередь организовать промывание желудка с помощью желудочного зонда 2% раствором питьевой соды.

При этом следует настаивать именно на зондовом промывании желудка, не заменяя его «ресторанным, домашним способом», когда больному предлагают выпить несколько стаканов раствора соды, а затем вызывают у него рвотный рефлекс. Ненадежно также назначение рвотных средств, не обеспечивающих полного очищения желудка.

Раннее безотлагательное промывание желудка через зонд служит залогом последующего благоприятного течения и исхода болезни.

Введенный в желудок 2% раствор питьевой соды частично попадает в кишечник и действует как сорбирующее и легкое слабительное средство. Это в определенной мере способствует дезактивации токсинов и их выведению не только из желудка, но и кишечника.

После промывания желудка больные ПТИ обычно сразу же испытывают облегчение, что имеет определенное диагностическое значение. После окончания промывания желудка переходят к оральной регидротации. Больные, требующие парентеральной инфузионной терапии, подлежат госпитализации.

Этиотропная терапия при легких формах ОКИ не показана, она способствует лишь затягиванию диарейного синдрома. Приходится также учитывать, что неоправданное широкое применение этой группы препаратов при отсутствии показаний способствует выращиванию и селекции резистентных штаммов возбудителей, что усугубляет и без того весьма не простую стратегию этиотропной терапии ОКИ и приводит к кишечному дисбактериозу.

Больным назначают постельный режим, щадящую диету с быстрым ее расширением по мере улучшения и нормализации стула.

При длительном сохранении жидкого стула и продолжающейся потере жидкости могут быть применены ингибиторы диареи, способствующие уменьшению секреции кишечных соков. К этим препаратам относятся: кальция глюконат (3-5 грамм однократно); иммодиум (1 капсула 3 раза в день). Иммодиум, как и но-шпа, способствует также купированию усиленной перистальтики и дискинезии кишечника, которые нередко наблюдаются у больных с синдромом диареи. Для дезинтоксикации могут быть использованы энтеросорбенты – энтеродез (1 ложка на 100 мл воды, применять 3 раза в день) и полифепан (прием по той же дозе).

Первый препарат обеспечивает сорбцию токсинов, второй – токсинов и возбудителей. Энтеросорбенты назначают между приемами пищи. Существенно меньшее сорбционное действие оказывает активированный уголь (1 таблетка на 10 киллограм веса пациента), трисиликат и каолин.

Аналогичной терапевтической тактики следует придерживаться и при большей части других ОКИ легкого течения.

При лечения больных с колитическими формами болезни этиотропную терапию следуют применять в начальном периоде болезни, но в большинстве случаев даже и эту терапию проводить нежелательно.

Кампилобактериоз диагностируется сравнительно редко и течет обычно тяжело, поэтому, так же как и амебиаз, подлежит госпитализации. Если лечение проводят в условиях домашнего стационара, то при амебиазе применяют трихопол 0,75 гр 3 раза в сутки, курс лечения 3 дня. При кампилобактериозе – эритромицин (0,25-0,5 г 4-6 раз в сутки), ампициллин (0,5 гр 4 раза в сутки).

При всех острых инфекциях, независимо от этиологии, назначают рациональное питание

В первый день болезни больному рекомендованы сладкий чай, рисовая каша на воде в объеме 2/3 или ½ от обычной потребности с интервалом в 3-4 часа. Можно проводить яблочный день. Количество тертых яблок – от 0,5 до 1кг, яблоки лучше кислых сортов. Содержащиеся в яблоках пектиновые вещества способны адсорбировать в кишечнике токсические продукты и бактерии. Они оказывают противовоспалительное действие на слизистую оболочку кишечника, создают более благоприятные условия для всасывания и усвоения нутриентов.

На следующий день, в соответствии с аппетитом, в диету включают овощное пюре, овощной протертый суп, кисель, белые сухари. С 3-4 дня можно переходить на стол 4 с постепенным увеличением объема и состава пищи, однако блюда следует приготовлять в протертом, паровом или отварном виде (пюре, овощные супы, каши, мясной фарш и запеканка, котлеты, творог и др.). В течение последующих 2 - 3 недель рекомендован стол №2 с исключением продуктов, усиливающих брожение цельное молоко и грубую клетчатку (черный хлеб, бобовые, свекла, огурцы, капуста).