5. Тонзиллярный синдром

Первичная синдромальная диагностика

Острый тонзиллит полиэтиологичен и наблюдается как при самых разных инфекциях, так и при неинфекционных заболеваниях. При большей части инфекций допустимо лечение больных на дому, при других (дифтерия, туляремия) требуется госпитализация. Это подтверждает важность и ответственность первичной диагностики инфекций, протекающих с тонзиллярным синдромом.

В основе диагностики и выделения тонзиллярного синдрома лежат три клинических признака.

А) Боли в горле, усиливающиеся при глотании;

Б) Увеличение и воспалительные изменения небных миндалин;

В) Углочелюстной и шейных лимфаденит

Все три признака могут достигать разной степени выраженности.

Боли в горле от незначительных, до интенсивных, существенно затрудняющих глотание. Увеличение миндалин может не достигать или лишь несколько превышать границы передних небных дужек. Вместе с тем, при особенно значительном увеличении тонзиллы почти смыкаются, перекрывая глотку. Важно оценить наличие и характер налетов на миндалинах. Наряду с тонзиллами характерны гиперемия и отечность слизистой оболочки зева.

Тонзиллярный лимфаденит характеризуется увеличением регионарных переднешейных узлов. Наиболее типичен углочелюстной лимфаденит, соответствующий увеличению верхних переднешейных узлов. Железы, мелкие, мягкой консистенции, безболезненные.

Все три вышеперечисленные признаки позволяют диагностировать тонзиллярный синдром. При инфекционных болезнях местные воспалительные изменения в тонзиллах большей частью симметричны, двух сторонние и, как правило, сочетаются с признаками генерализованного инфекционного процесса.

Перечень болезней, при которых наблюдается данный синдром

В клинической практике развитие у больного острого тонзиллита, сочетающегося с ИТС синдромом, при отсутствии каких-либо иных локальных проявлений инфекционного процесса, принято обозначать ангиной. Ангины чаще всего бывают стрептококковой природы, которая клинически хорошо очерчена. Реже возбудителями ангины являются стафилококки, фузибактерии, спирохеты, вирусы.

Кроме ангины, тонзиллярный синдром характерен для иных инфекционных болезней: инфекционный мононуклеоз, дифтерия зева, скарлатина, аденовирусная инфекция, паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, кандидоз зева, туляремия, сифилис и неинфекционные болезни (преимущественно болезни крови).

Терапевтическая тактика на ФАП.

Решение задачи первичного дифференциального диагноза имеет определяющее значение в установлении показаний для госпитализации. Это относится, прежде всего, к малейшим подозрениям на дифтерию и туляремию, при стрептококковой ангине госпитализация выборочная. Прямым показанием призваны служить признаки развивающегося паратонзиллита, перитонзиллярного абсцесса и других осложнений (гнойный лимфаденит, отит). С учетом отдаленного прогноза предпочтительной госпитализации подлежат больные повторной, особенно часто повторяющейся ангиной, которым угрожает формирование метатонзиллярных заболеваний. Практикуются также провизорная госпитализация больных ангиной, не вакцинированных против дифтерии. При решении вопроса о госпитализации учитываются малейшие сомнения в диагнозе, наличие сопутствующих заболеваний, условия для обеспечения хорошего ухода за больным на дому и другие аспекты

При изоляции больного в домашних условиях программа лечения должна быть строго регламентирована.

Лечение больных ангиной в домашних условиях:

Обеспечение эпидемического режима, особенно в первые 2 дня болезни, соответствующие наиболее высокой заразности (тщательная изоляция, ношение масок-респираторов).

Режим

Больным рекомендуют постельный режим до нормализации температуры.

Диета.

В остром периоде болезни рекомендуют стол №2.

Специфическая (этиотропная) терапия

Антибиотики выбора (пенилиллины, макролиды, цепарины тетроциклины и сультфаниламиды) Курс лечения 5-7 суток. При необходимости его сокращают до 3-х суток с последующим однократным введением бициллина – 5 (1,5 млн. ед). Меньший эффект дает прием внутрь фелоксиметилпенициллина.

При не переносимости пенициллинов в качестве альтернативного препарата применяют эритромицин и олеандомицин по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней.

При стафилококковой ангине предпочтительны полусинтетические препараты группы оксациллина по 0,75 г 4 раза в сутки или комбинированный препарат «Ампиокс» по 1 г 4 раза в сутки с той же продолжительностью лечения.

Наиболее эффективным препаратом этиотропного ряда является современный синтетический макролид - сумомед

Патогенетическая терапия.

Дезинтоксикационная терапия – обильное теплое питье (чай с молоком и др.)

Витаминотерапия

Фитотерапия

Полоскания ротоглотки 2% раствором соды, поваренной соли (2%), ромашки, шалфея

Частые повторные полоскания (не менее 4-6 раз в сутки) способствуют купированию боли, облегчают отторжение некротизированных масс, обеспечивают освобождение лакун от накопившегося в них гноя и детрита. При наличии выраженного регионарного лимфаденита показаны согревающие повязки на шею.

Клинический эффект наступает уже к 3-4 дню от начала лечения. Однако с учетом возможности формирования метатонзиллярных заболеваний выздоравливающим не рекомендуется приступать к работе не ранее 10 дня от начала болезни. После перенесенной ангины больной долгое время испытывает слабость и в течение нескольких месяцев плохо переносит физические нагрузки.

В некоторых случаях решением ВКК некоторые пациенты на 3-6 месяцев освобождается от тяжелой работы и занятий спортом с периодическим осмотром, с обращением внимания на самочувствие больного и состояние сердечно-сосудистой системы. При выявлении этих симптомов желательно повторное контрольное лабораторное исследование крови и мочи и ЭКГ.

Показания для тонзилэктомии возникают редко, только при особенно часто повторяющихся ангинах с выраженными рубцовыми изменениями миндалин, не купируемых курсами консервативной терапии. Нужно помнить, что после тонзилэктомии нередко возникают очаги стрептококковой инфекции иной локализации.

Лечение больных хроническими тонзиллитами.

Программа лечения включает:

1. Промывание лакун раствором фурациллина, диоксида, йодинола, калия перманганата, борной кислотой, соком каланхоэ, прополиса (для промывания используют 20 мл шприц, заканчивающийся тонкой канюлей). Лечение повторяют через день. Курс лечения 10-15 сеансов.

2. Введение антибиотиков широкого спектра действия интра- и паратонзиллярно. Инъекции назначают с интервалом в 3-4 дня, первую на уровне верхних, вторую – средних, третью – нижних пологов миндалин. Затем инъекции повторяют с той же последовательностью.

3. Физиотерапия: фонофорез с гидрокортизоном; УФО тубусное, УВЧ и лазеротерапия, ультразвук.

Курс лечения проводят повторно не менее 2-х раз в год, предпочтительно весной и осенью.

Местное лечение сочетают с общеукрепляющей терапией, направленной на повышение резистентности организма (рибоксин, фитонциды, экстракт алоэ, биостимуляторы).

Показания для хирургических методов лечения устанавливаются при декомпенсированных формах хронического тонзиллита, протекающих с частыми обострениями, не поддающимися консервативной терапии и развитием тонзилло-кордиального синдрома.