4. Синдромы острой пневмонии

Первичная синдромальная диагностика

В клинической практике последних лет синдром острой пневмонии имеет самое широкое распространение и достигает 3% от общей заболеваемости.

Столь широкая заболеваемость пневмонией определяет необходимость постоянной готовности амбулаторной службы к ее диагностике и лечению

Инфекционная природа пневмоний не вызывает сомнений. Хорошо известно, что без возбудителя и без развития инфекционного процесса нет пневмонии. Вместе с тем, до настоящего времени пневмония как инфекционное заболевание не рассматривается и обязательной регистрации не подлежит. Такую трактовку основывают на представлениях о пневмонии как исключительно эндогенной незаразной инфекции. Соответственно больных наблюдают терапевты и педиатры, а не врачи-инфекционисты. С этим подходом к синдрому пневмонии нельзя согласиться ни с эпидемиологических, ни с клинических позиций. Прежде всего, клинический опыт подтверждает, что больные пневмонией заразны и не случайно детей, больных пневмонией, в педиатрических стационарах помещают в боксированые палаты. Вероятность заражения при пневмониях разной этиологии конечно не одинакова, но и при относительно меньшей контагиозности в определенных условиях больные пневмонией могут явиться источником заражения. Широко известны не заразные антропонозные инфекции, которые вместе с тем с полным основанием лечатся в инфекционных стационарах (ботулизм). Восприимчивость к малозаразным инфекциям напрямую зависит от специфического и неспецифического иммунитета, и любое проявление иммунодефицита приводит к возникновению инфекций, и в том числе пневмоний различной этиологии.

Оценка пневмонии как «заболевания незаразного» неправомерна и потому, что под маской банальной пневмонии могут протекать легочные формы самых разных инфекций, и в том числе очень заразных (сибирская язва, чума, туляремия и др.). Их позднее распознавание, госпитализация больных не по назначению эпидемиологически недопустимы и скажутся на результатах лечением больных.

Наконец, только на основании оценки пневмонии как инфекционного заболевания может быть разработана и реализована стратегия ее комплексной терапии.

В клинической практике пневмонию до настоящего времени продолжают рассматривать как единую нозологическую форму. Тяжесть ее течения, прогноз, система ухода и лечения оценивается исключительно на основе клинико-морфологических признаков без учета этиологии. Такая тактика, возникшая в доантибиотиковую эру, на современном этапе не выдерживает критики.

Приходится учитывать, что пневмонию могут вызывать самые разные возбудители: чаще всего пневмококки, микоплазмы, реже стафилококки, стрептококки, клебсиеллы. Соответственно, программа этиотропной терапии пневмонии разной этиологии не может быть стандартной. Постановка предварительного нозологического диагноза пневмонии на догоспитальном этапе призвана служить критерием обоснования выбора адекватного антибиотика, наиболее эффективного при предполагаемой инфекции.

Частые ошибки в диагностике пневмонии в значительной мере связаны с недооценкой тяжести состояния больных и неправильной оценкой состояния бронхолегочной системы. Ставится диагноз острого бронхита или ОРЗ, забывая, что в начальном периоде признаки пневмонии далеко неочевидны.

Синдром острой пневмонии складывается из сочетания 3 признаков

А. Воспаления легких;

Б. Острой дыхательной недостаточности;

В. Проявлений генерализованного инфекционного процесса:

Начало болезни, как правило, острое. Рано возникает и быстро прогрессирует кашель. С 3-4 дня регистрируется продуктивный кашель с отделением мокроты, необильный, слизистый или слизисто-гнойный. Характерны ощущения одышки и боли в грудной клетке. При осмотре обращается на себя внимание центральный цианоз с сероватым оттенком кожи. С большим постоянством регистрируется тахипноэ, которое может достигать от 20 до 28 в минуту.

Наблюдается отставание в акте дыхания грудной клетки на пораженной стороне, и больные принимают вынужденные положение, ложась на больной бок.

Первостепенное диагностическое значение имеют результаты исследования легких. На фоне жесткого дыхания выявляется очаговая симптоматика - сначала укорочение перкуторного звука, а затем и мелкопузырные хрипы и крепитация на вдохе. В зоне воспалительного очага усиливается голосовое дрожание, иногда предшествуя перкуторным признакам уплотнения легких.

Выразительность клинических проявлений в значительной мере зависит от размеров воспалительных очагов и глубины их залегания. При мелкоочаговой пневмонии, особенно с локализацией очагов глубже 4см от поверхности легких, перкуторные изменения незначительны или отсутствуют. Очаги бывают одиночными или множественными, локализуются в одном или обеих легких.

Физическое исследование легких, если состояние больного позволяет, проводят в положении сидя или стоя, тяжелых больных в положении лежа на боку, сначала на одном, затем на другом.

Развитие общего инфекционного процесса характеризуется интоксикацией и лихорадкой. Оба синдрома могут иметь разную степень выраженности. Лихорадка неправильного или ремитирующего типа с суточным колебанием температуры более 1 градуса, с познабливанием и потливостью. Реже регистрируется постоянная лихорадка. Пульс соответствует лихорадке. Интоксикация характеризуется снижением физической и психической активности, болями различной интенсивности и локализации, нарушением сна. Подтверждением развития генерализованного инфекционного процесса служат воспалительные изменения крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево и чуть позже ускорение СОЭ.

При пневмониях переход от синдромального диагноза к предварительному нозологическому большей частью затруднен отсутствием рабочей классификации, приемлемой для ФАП, здравпунктов и поликлиник.

Современная классификация делит все пневмонии на очаговую, долевую и атипичную (интерстициальную), не учитывая этиологии, но с другой стороны этиологическая диагностика требует обязательного бактериологического исследования, что в условиях ФАП практически невозможно.

Более реален учет клинических критериев, дополняемых бактериоскопией мазков мокроты, окрашенных по Граму, что позволяет отграничить грам. (+) (пневмо-, стрепто- и стафилококки) или грам. (-) (клебсиелла, синегнойная палочка, бактероиды), что уже само по себе высоко информативно. Мокроту собирают утром натощак после тщательного полоскания рта, по 3-5 мл в стерильную посуду и направляют в бактериологическую лабораторию.

Но нужно учитывать, что не все больные в состоянии продуктивно откашлять мокроту и результат исследования все же носит ориентировочный характер, т.к. флора может быть и из ротовой полости.

Прогностически наиболее ответственен диагноз пневмококковой пневмонии и деструктивной стафилококковой пневмонии, т.к. этим обоим вариантам присуще тяжелое течение инфекционного процесса с угрозой летального исхода.

Перечень болезней при которых развивается синдром пневмонии.

Пневмококковая долевая пневмония, стафилококковая деструктивная пневмония, бактериальная полиэтиологичная дольковая пневмония, микоплазмозная пневмония, пневмонии при Ку-лихорадке, орнитозе, туберкулезе, чуме, сибирской язве, туляремии и других инфекциях).

Терапевтическая тактика на ФАП

Показание к госпитализации

При большей части легочных форм инфекционных болезней постановка соответствующего предварительного диагноза определяет необходимость безотлагательной госпитализации больного в инфекционную больницу. При малейшем подозрении на чуму на базе инфекционной больницы немедленно развертывается госпиталь со строгим соблюдением противоэпидемического режима.

Значительно сложнее решается вопрос при постановке диагноза вторичной пневмонии или пневмонии другой этиологии. Госпитализация больных не рассматривается как обязательная и преобладающая часть больных лечится дома, что составляет около 75-80% больных.

Показания устанавливают с учетом тяжести состояния больного, степени выраженности проявлений генерализованного инфекционного процесса, нарушений дыхания и кровообращения. Обычно предлагается пороговая величина повышения температуры более 37,5˚С и тахипноэ более 24 в минуту. Однако приходится учитывать, что такое повышение и даже значительно большее в 1-й день пневмонии выявляется у подавляющего большинства больных.

Больные с признаками крупозной деструктивной и абссцедирующей пневмонии подлежат безотлагательной госпитализации. Это практически всегда тяжелые больные и их ранняя госпитализация является непременным условием возможности оказания им действенной помощи.

При очаговых пневмониях учитывается возраст больного, наличие отягощения преморбидного фона, сопутствующих заболеваний, особенно предшествовавшей патологии легких и сердечно-сосудистой системы, неблагоприятный лекарственный и аллергический анамнез, предопределяющий особые трудности домашнего лечения, возможности обеспечения ухода за больным и другие ситуация. Детей с пневмонией на дому не лечат.

Если имеется затруднение в постановке диагноза и лечение начато на дому, то на следующий день обязательно необходимо посетить больного.

Дополнительным основанием для госпитализации больного может служить неопределенность диагноза, необходимость дополнительных исследований в целях исключения легочных форм инфекционных болезней, требующих стационарного лечения.

Больные пневмониями могут быть госпитализированы в соматические больницы, при условии их размещения в отдельные палаты. Вместе с тем, их предпочтительно госпитализировать в инфекционные стационары. Это определяется возможностями уточнения этиологии болезни и более обоснованной стратегии химиотерапии.

Лечение на дому

Трудности организации лечения больных пневмонией на дому, в частности обоснования рациональной этиотропной терапии, определяются с одной стороны, лишь ориентировочной информацией об этиологии пневмонии, с другой - ограниченными возможностями использования препаратов, требующих инъекций и прежде всего бензилпенициллина. Назначение орально феноксилпенициллина при лечении пневмонии бывает недостаточным, так же и малоэффективно их сочетание с 2-3 инъекциями или однократным введением бициллина.

При невозможности обеспечения регулярной инъекции бензилпенициллина наибольший эффект можно получить при приеме макролидов и в частности эритромицина. Эритромицин обладает широким спектром действия, высокоэффективен при грамположительной кокковой флоре и показан в частности при пневмококковой и стрептококковой пневмонии, при стафилококковой инфекции так же рассматривается как антибиотик резерва, при установлении резистентности к пенициллину.

Это позволяет использовать эритромицин при очаговых пневмониях в условиях лечения больного на дому как антибиотик первой очереди. Назначают его в дозе 0,5г 4 раза в сутки до еды.

Но эритромицин не универсальный препарат для лечения очаговой пневмонии, т.к. слабо действует на грамотрицательную флору. При микоплазменной инфекции более эффективен полусинтетический доксициклин – антибиотик из группы тетрациклинов. Назначают по 0,1г 2 раза в сутки. Препарат высоко эффективен и при грамположительной кокковой пневмонии, что еще более обосновывает целесообразность его широкого использования. При пневмониях другой этиологии эти препарат мало эффективен. В этом случае предпочтителен бисептол, назначаемый по 2 таблетки 2 раза в сутки, из антибиотиков можно использовать цефалоспарины (цефалексин по 1 грамму 4 раза в сутки), а также ампиокс – препарат из группы полусинтетических пенициллинов по 0,5г 4 раза в сутки. Курс лечения 7-10 дней.

При лечении больных пневмонией на дому жаропонижающих средств не назначают. Тяжелые больные с гипертермией подлежат госпитализации.

Большое значение при лечении больных пневмониями на дому имеет организация ухода. Непременным является неоднократное посещение больного медицинским работником сначала на следующий день, а затем через день.

При отсутствии эффекта от лечения через 2-3 дня больные подлежат госпитализации.

По окончании лечения должно быть предусмотрено контрольное рентгенологическое исследование. При отсутствии особой необходимости его можно провести и через 1,5-2 месяца от начала болезни, т.к. в более ранние сроки могут еще регистрироваться воспалительные процессы, которые могут затянуться до 3-4 месяцев. Если при контрольном исследовании обнаруживаются воспалительные явления, то больные подлежат дальнейшему наблюдению или обследованию в стационаре.

Диспансерное наблюдение

Лица, перенесшие пневмонию, подлежат диспансерному наблюдению в течение 9-12 месяцев.