3. Катаральные синдромы

Первичная синдромальная диагностика

В клинике инфекционных болезней катаральные синдромы встречается чаще других. Это соответствует особенному распространению ОРЗ и других воздушно-капельных инфекций. Их доля составляет от 80 до 90% всех инфекционных больных и особенно она велика среди детей. Это определяет особую актуальность ранней диагностики этой группы болезней. Причем госпитализацию больных производят выборочно по клиническим и эпидемиологическим показаниям.

Клиническое проявление катаральных синдромов соответствует острому диффузному катара верхних дыхательных путей, сочетанному развитию ринита, ларингита, фарингита, трахеита и бронхита.

Ринит – характеризуется заложенностью носа вплоть до полной блокады

носового дыхания, насморком с разным объемом и разной характеристикой отделяемого из носа (серозное, слизистое, слизисто-геморрагическое). При осмотре слизистая оболочка носа набухшая, гиперемированая, нередко покрыта корочками.

Фарингит – характеризуется першением в горле, болями и ощущением затруднения при проглатывании слюны, воды или пищи. При осмотре слизистая оболочка глотки уплотнена, гиперемирована с увеличенными на задней стенке фаликулов (зернистая). Зернистость чаще наблюдается при вирусных инфекциях «вирусный зев»

Ларингит - характеризуется изменением тембра голоса. Появляется охриплость, он становится трудно различимым, вплоть до полной афонии. Кашель принимает форму «лающего». Может развиться стеноз. Эти изменения, что чаще наблюдается у детей, что связанно с отеком-набуханием слизистой голосовых связок и подсвязочного пространства, и клинически проявляется ОДН с удлиненным свистящим вдохом и участием в акте вдоха дополнительной мускулатуры верхнего плечевого пояса и грудной клетки.

Трахеит - характеризуется неприятными ощущениями за грудиной (боли, саднения, царапанье), кашлем разной интенсивности, сухим или с отделением мокроты.

Бронхит - характеризуется болью в грудной клетке, кашлем сухим или влажным. Мокрота разной интенсивности и вязкости. При аускультации выслушиваются разнокалиберные сухие или влажные хрипы.

Перечень болезней, при которых могут развиваться катаральные синдромы

Катаральный синдром обычно сочетается с ИТС разной интенсивности и чаще наблюдается при гриппе, парагриппе, аденовирусной инфекции, ротавирусной инфекции, РС-инфекции, риновирусной инфекции, реовирусной инфекции, энтеровирусной инфекции, легочном микоплазмозе, менингококковой инфекции, кори и скарлатине

Терапевтическая тактика на ФАП

При инфекциях протекающих с катаральными синдромами госпитализация больных не обязательна. Исключение составляют больные, у которых заподозрен назофарингит менингококковой этиологии и которым госпитализацию проводят по эпидемическим показаниям. При остальных болезнях госпитализируют по клиническим показаниям.

Показания:

Основным критерием служит оценка тяжести состояния больного, наличие осложнений, отягощение преморбидного фона и возраст больного. Особые трудности возникают во время эпидемии гриппа, когда из огромного потока больных необходимо выявить тех, которые требуют госпитализации и решать проблему зачастую приходится на основании единственного осмотра. При направлении больного в стационар частой формулировкой диагноза является «токсический грипп», но с этим нельзя согласиться, т.к. при гриппе превалирует ИТС. Поэтому направляющий диагноз должен отражать оценку тяжести течения инфекционного процесса, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний. Обычно, во время эпидемии гриппа госпитализируются от 3 до 5% больных. В межэпидемических промежутках ситуация существенно упрощается тем, что нет больших потоков больных, и выявляются лишь отдельные случаи гриппа и при том, как правило, нетяжелые, не нуждающиеся в госпитализации.

Немедленной госпитализации реанимационной бригадой подлежат больные с особо тяжелой формой течения гриппа, причем такой тактики следует придерживаться не только при уже сформировавшемся гипертоксическом гриппе, но даже при малейшем подозрении на него.

Откладывание госпитализации, даже при постоянном динамическом наблюдении на дому, резко ограничивает возможность оказания действенной помощи данной категории больных и чревато тяжелыми последствиями. Обычной основной причиной летальности при гриппе является промедление с госпитализацией. Больные гриппом госпитализируются в инфекционную больницу, имеющую палату интенсивной терапии или ОРИТ.

Наиболее частым основанием для госпитализации больных гриппом и другими ОРЗ является осложнение пневмонией. Больных транспортируют специально выделенным для этой цели транспортом в гриппозное отделение.

При наличии некомпенсированных сопутствующих хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой системы больные нередко требуют госпитализации и при среднетяжелой форме инфекционного процесса.

Неотложная помощь перед транспортировкой:

Необходимость в ней возникает лишь при особо тяжелых формах течения гриппа. Показания и объем помощи определяются проявлением гипертоксикоза или осложнениями. К ним относятся: ОИТЭ, ИТШ, отек легких, отек-набухание мозга, абсцедирующая или деструктивная пневмония или их сочетания

Программа терапевтических мероприятий при этих состояниях весьма широка, а возможности крайне ограничены. Оптимальное решение - вызов реанимационной бригады на себя, а при ее отсутствии вызывают линейную бригаду «скорой помощи». Перед транспортировкой могут быть проведены следующие мероприятия:

А. Купирование гипертермиии – анальгин 50% 1,0 мл; литическая смесь ( аминазин 2,5% 1,0 мл + пипольфен 2,5% 1,0 мл + дроперидол 2,5% 1,0 мл) или новокаин 0,5% - 10,0мл. Используются так же физические методы охлаждения.

Б. Купирование токсического отека легких – литическая смесь в сочетании с приданием больному удобного положение со спущенными ногами, наложением венозных жгутов, «отвлекающими» горячими ножными ваннами и введением лазикса 80-120 мг в/м.

В. Гипернейротоксикоз – введение седуксена 7% - 4-6 мл в/м, при возможности в сочетании с натрием оксибутирата 150-200 мг/кг веса в/в струйно медленно и обязательное введение глюкокортикостероидов - преднизолон 30-60 мг в/м или дексаметазон 4-8 мг в/м.

Г. При ИТШ – рекомендованы глюкокортикостероиды в дозе в 3-4 мл, кофеин 10-20% 1 мл п/к, кордиамин 1-2 мл п/к, сульфокамфокаин 10% 2,0 мл п/к.

Больным с особо тяжелыми формами гриппа так же показаны средства этиотропной терапии и иммунотерапии. Но чаще их назначают уже в стационаре. Нужно помнить, что неотложная помощь не должна задерживать безотлагательную госпитализацию.

Лечение больных на дому.

Организация стационара на дому требует создания необходимых условий для больного, а также возможно полной изоляции от окружающих.

Режим.

Непременным условием является соблюдение постельного режима, минимум до нормализации температуры. Доказано, что соблюдение режима покоя в 2 раза сокращает вероятность осложнений.

Диета.

Обычно рекомендуется механически щадящий диетический стол №2, в котором находятся все пищевые ингредиенты в полном объеме.

Этиотропная противовирусная и иммунокоррегирующая терапия.

Наиболее перспективно сочетанное применение ремантодина (рибоверина, арбидола, адапромин, дейтифорин), иммуноглобулинов и интерфероногенов.

Ремантодин – 1-е сутки 2т. 3 раза; 2-3-е сутки – 2т. 2 раза/сутки; 4-5 сутки - 1 т. 2 раза/сутки

Адапромин и дейтифорин назначаются в той же дозировке, но в отличие от ремантодина спектр их действия намного шире.

Арбидол назначают по 2 таблетки 4 раза в сутки. Курс леченияч 3 суток.

Иммуноглобулины – донорский противогриппозный направленного действия или нормальной человеческий широкого спектра действия, вводится внутримышечно однократно 3-6 мл.

Иммуногены – чаще пользуются адаптогены растительного происхождения, обладающими тонизирующим действием: элеутерококк 25-30 капель 2-3 раза в сутки за ½ часа до еды и витаминные комплексы В и С.

Патогенетическая терапия.

В клинической практике широко используется комбинированный препарат «Антигриппин» в состав которого входит анальгин (0,5 г), димедрол (0,05г), рутин (0,04 г), кальция лактат и аскорбиновая кислота (0,2г).

Антибиотики, сульфаниламиды и другие антибактериальные препараты противовирусным действием не обладают и соответственно при не осложненных формах ОРВИ и гриппе заведомо неэффективны.

Неоправданны и попытки их профилактического назначения «на всякий случай» с учетом потенциальной возможности присоединения осложнений. Такая тактика не только не достигает цели, но и нередко приводит к противоположным результатам, поскольку затрудняет последующее лечение больных в случаях возникновения прямых показаний для антибактериальной терапии в связи с формированием устойчивых бактериальных штаммов.

Прямым показанием для бактериальной терапии является развитие пневмонии, но расшифровать это осложнение на догоспитальном этапе практически не удается, особенно тогда, когда оно идет как смешанная вирусно-бактериальная коинфекция. Чаще всего вторичную пневмонию вызывают кокковые штаммы бактерий и поэтому группу антибактериальных препаратов нужно выбирать этого направления (пенициллины, цефалоспарины, макролиды).

Симптоматическая терапия

А. Сосудосуживающие средства – нафтизин, галазолин, эфедрин закапываются в нос по 3-5 капель 5-6 раз в сутки.

При лечении трахеита применяют нелекарственные методы: теплое питье – чай с молоком, молоко с содой (1/2 чайной ложки на стакан) или щелочной минеральной водой, вдыхание теплого пара (над кастрюлей с только что сваренным картофелем). Из домашних лечебных мероприятий, традиционно применяемых при ОРВИ, следует назвать добавление меда, малинового варенья в чай, горчичники к ногам или горячие ножные горчичные ванны, растирание тела 40˚ раствором этилового спирта.

При мучительном, надсадной кашле применяют ненаркотические противокашлевые препараты – глауцина гидрохлорид (50 мг), либексин (100 мг), тусупрекс (10-20 мг).

При затяжном упорном кашле используется прополис, способствующий купированию воспалительных процессов в носоглотке. Спиртовой раствор прополиса (50 мг этилового спирта и 10 гр. прополиса) в течение 30 минут взбалтывают, а затем выдерживают 5-7дней, периодически взбалтывая. Применяют по 20-40 капель на прием в теплом молоке за 1 час до еды 3-4 раза в день. Одновременно этим раствором, разведенным в ½ стакане воды, поласкают горло 3-4 раза в сутки. При отсутствии прополиса можно применить фарингосепт (10 мг) или фалиминт (25 мг), которые также способствуют купированию воспалительных процессов в носоглотке. Оба препарата держат во рту до полного рассасывания, не разжевывая и не проглатывая.

Если головная боль не купируется физическими способами, назначают обезболивающие смеси (антигриппин, пенталгин и т.д.). Наиболее эффективно считается парацетамол и ибупрофен. Эти препараты наряду с обезболивающим обладают и противовоспалительным действием. Принимают по 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки.

В целях снятия повышенной возбудимости и улучшения сна рекомендуют экстракт валерианы (0,02г), натрий бромид, бромкамфару, «Адонисбром».

При конъюнктивитах показаны повторные промывания глаз кипяченой водой или 2% раствором соды. После удаления воспалительных корок в целях предупреждения развития кератита в глаза закапывают масляный раствор ретинола ацетата (по 1-2 капли 3-4 раза).

При организации лечения больных ОРЗ на дому обязательным и важным звеном является обеспечение динамического контроля. Фельдшер должен предусмотреть повторное посещение больного на 3-й день болезни, т.к. к этому времени появляется возможность оценить эффективность терапии и при необходимости внесения коррективов и возможной госпитализации больного.

Выписываются больные катаральными синдромами обычно на 3-й день от нормализации температуры, но еще в течение месяца после выписки больные нуждаются в реабилитационном наблюдении. Хотя диспансеризация при ОРЗ не предусмотрена, основным направлением лечебных реабилитационных мероприятий является долечивание трахеобронхита, во избежание перехода его в хроническую форму с дальнейшим формированием пневмосклероза.

Лечение на дому больных острым менингококковым назофарингитом

При лечении на дому этих больных с этиотропной целью назначают перорально антибиотики широкого спектра действия (пенициллины, цепарины, макролиды). Курс лечения 4-5 дней. Высокоэффективным является рифамипицин (0,3 г 2р/с 2-3 дня). По окончанию этиотропной терапии проводится повторное бактериологическое исследование и при отрицательных результатах лечение считается законченным.