Этапы постановки клинического (предварительного) диагноза болезни

Клинический, предварительный, нозологический диагноз инфекционной болезни ставится на основании жалоб больного, сбора клинико-эпидемического анамнеза после тщательного, поэтапного, последовательного, всестороннего, объективного осмотра и дифференциальной (сравнительной) диагностики с болезнями, имеющими сходную клинико-эпидемическую картину.

При постановке клинического диагноза нужно обязательно соблюдать этапность:

1-й этап.

На первом этапе постановки предварительного диагноза выясняется, наблюдается ли у осмотренного пациента интоксикация, лихорадка и эпидемические предпосылки, т. е. является ли обследуемый пациент инфекционным больным, и зачастую определяют степень тяжести течения инфекционного процесса.

2-й этап.

Нахождение местных синдромов или симптомов (для инфекционных заболеваний характерна множественность поражения организма, т.е. поражение сразу же нескольких органов или систем) и постановка синдромального диагноза, что в значительной мере облегчает постановку клинического диагноза болезни и что очень важно на догоспитальном этапе ведения пациента. Основные клинические синдромы, наблюдаемые, при самых различных инфекциях соответствуют либо генерализованному инфекционному процессу (генерализованная лимфоаденопатия, сепсис), либо органной патологии с той или иной локализацией.

3-й этап.

Самый сложный, требующий у врача и фельдшера большой объем знаний по всем разделам клинической медицины, и в том числе большое знание инфекционных болезней. На этом этапе проводится сравнительная диагностика болезней, протекающих с выявленными синдромами. В дальнейшем с учетом жалоб больного, клинико-эпидемического анамнеза и сравнительной дифференциальной диагностики ставится первичный, предварительный, клинический (нозологический) диагноз болезни

Очень важно знать опорные дифференциально-диагностические признаки различных инфекционных болезней и правильно их использовать. Хорошее подспорье этому дают разнообразные диагностические алгоритмы и наиболее полным являются алгоритмы синдромальной диагностики, предложенные пр. Т. М. Зубиком, А.П. Антоновым и другими

Больше всего ошибок при постановке диагноза совершается на 3 этапе постановки клинического диагноза. По статистике это выглядит так - от 3,5% при ветряной оспе до 60% при сепсисе.

Пример постановки клинического диагноза:

Больной К. 40 лет.

1-й этап: У больного найден инфекционно-токсический синдром средней степени тяжести:

2-й этап: У больного острый гастроэнтерит и выявлена гепатомегалия.

3-й этап: Клинический диагноз болезни: Сальмонеллез средней степени тяжести Гастроэнтерический вариант.

Параклиническая диагностика инфекционных болезней

После постановки предварительного нозологического диагноза болезни, для его уточнения, приступают к лабораторному исследованию биологического материала и инструментальному обследованию пациента.

После постановки предварительного нозологического диагноза болезни, для его уточнения, приступают к лабораторному исследованию биологического материала и инструментальному обследованию пациента.

Возможность широкого использования данных общего анализа крови и мочи при диагностике инфекционных болезней ограничена. Это определяется даже не столько организационными трудностями, сколько нежелательностью промедления в установлении показаний для госпитализации пациента.

Общий анализ крови.

Патологические изменения показателей красной крови в начальном периоде инфекции встречаются довольно редко. Закономерное развитие анемии регистрируется в большей части в более поздние сроки болезни при малярии, сепсисе, лейшманиозе и гельминтозах. Противоположные сдвиги в сторону увеличения количества эритроцитов могут быть связаны со сгущением крови, которая наблюдается при острых кишечных инфекциях, протекающей с большим количеством потери жидкости

Несравненно большее диагностическое значение имеют изменения общего количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. При многих инфекционных болезнях регистрируется воспалительная лейкоцитарная реакция (лейкоцитоз - увеличение лейкоцитов более 9,0 х. 10⁹ или гиперлейкоцитоз - более 20,0 х. 10⁹). Из гранулоцитарного резерва костного мозга в периферическую кровь поступают юные и молодые формы, что усиливает фагоцитоз. Увеличение их общего содержания до 72% обозначает как нейтрофилёз, 5 – 6% - как сдвиг влево.

При особенно значительной степени выраженности появляются стволовые клетки и киноциты, в норме в периферической крови отсутствующие и выявляется токсическая зернистость нейтрофилов.

Д

ЛИИ =

ля оценки воспалительной реакции крови рассчитывается лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Его находят по формуле:

1. С - сегментоядерные 5. Пл. кл. - плазматические клетки

2. П - палочкоядерные 6. Лимф - лимфоциты

3. Ю - юные 7. Мон. - моноциты

4. МЦ - миелоциты 8. Э – эозинофилы

При развитии лейкоцитоза вносят поправочный коэффициент 1,1, а при гиперлейкоцитозе – 1,2. В норме ЛИИ 1. При развитии воспалительной реакции, вызванной преимущественно бактериями, она бывает в 3-4 раза выше.

Воспалительные изменения крови характеризуются так же закономерными увеличениями СОЭ, но по сравнению ЛИИ эти изменения запаздывают и менее информативны в ранней стадии инфекционного процесса.

Заслуживает внимания и противоположная направленность показателей белой крови в сторону лейкопении (снижение количества лейкоцитов менее 4,0 х 10⁹). При этом чаще регистрируется относительная лейкопения (более 37%) и моноцитоз (более 11%), реже лимфопения (менее 19%). Лейкопения может сочетаться с относительным нейтрофилёзом и не резко выраженным сдвигом влево.

Самостоятельное значение имеет учет содержание эозинофилов в сторону увеличения (более 5% - эозинофилия, более 20% - гиперэозинофилия).

Резко выраженная воспалительная реакция крови наблюдается при сепсисе, лептоспирозе, сибирской язве, чуме, сапе, лейшманиозе, столбняке, роже, менингококковой, пневмококковой и стрептококковой инфекции.

Слабовыраженная реакция наблюдается при скарлатине, очаговой пневмонии, дизентерии, дифтерии, легинеонеллезе, иерсиниозе, псевдотуберкулезе, амебиазе, ПТИ, сальмонеллезе.

Не постоянная реакция наблюдается при паратифах, микоплазмозе, ишерихиозе, ГЛПС, ботулизме, гельминтозах.

Лейкоцитоз с лимфоцитозом наблюдается при: мононуклеозе и коклюше.

Лейкопения с лимфоцитозом наблюдается при: брюшном тифе, бруцеллезе, ящуре, малярии, кори, ветряной оспе, паротите, вирусных гепатитах и орнитозе.

Лейкопения с лимфопенией наблюдается при: ВИЧ-ифекции.

Лейкопения с относительным нейтрофилёзом со сдвигом влево наблюдается при: гриппе, ОРВИ, геморрагических лихорадках.

Лейкопения с плазмоцитозом наблюдается при: краснухе и ГЛПС.

Эозинофилия резко выражена наблюдается при: трихинеллёзе, анкилостомидозе, токсокарозе и описторхозе, а при аскаридозе, амебиаз. ящуре и скарлатине выражена слабо.

Эозинопения наблюдается при: брюшном тифе, бруцеллезе, лейшманиозе.

Сгущение крови наблюдается при: холере и холероподобные формы течения ОКИ

Наклонность к анемии наблюдается при: малярии, сепсисе, лейшманиозе, дифиллоботриозе, анкилостомидозе.

Лейкоцитарная воспалительная реакция в основном регистрируется при бактериальных инфекциях, а тенденция к лейкопении - при вирусных. Но имеются и не столь редкие исключения (инфекционный мононуклеоз, клещевой энцефалит) и наоборот (брюшной тиф, бруцеллез). При некоторых инфекциях вообще бывает фазное изменение картины крови (при малярии, реже при брюшном тифе), сначала умеренный лейкоцитоз, затем лейкопения.

При отдельных болезнях анализ крови имеет ведущее диагностическое значение. Так, например, при мононуклеозе высокоинформативным является появление в крови крупных клеток - мононуклеаров (соединительных клеток с большой протоплазмой), для краснухи - плазматических клеток, при ВИЧ-инфекции - прогрессирующая абсолютная лимфопения, при гельминтозах - гиперэозинофилия (30% и >).

Забор крови:

Берут только периферическую кровь, т.е. кровь из пальца, утром, натощак или через час после завтрака, до инъекций, процедур и рентгенологических исследований. Нужно помнить, что минеральная вода замедляет СОЭ.

У маленьких детей кровь берут из мочки уха или пяточки.

Общий анализ мочи.

Обычно с помощью ОАМ. дополняют клиническую оценку состояния почек и мочевыводящих путей. В диагностике инфекционных болезней имеют еще и более ограниченное значение, чем ОАК.

ОАМ включает оценку её физических свойств (цвет, прозрачность, запах, относительная плотность). Исследование биохимического состава (белок, пигменты) и микроскопия осадка (эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки и их оболочки). Отклонение при исследовании мочи у больных разными инфекциями встречается часто. Обнаружение белка в моче наблюдается практически при всех инфекциях, текущих с высокой лихорадкой, но сам факт обнаружения белка мало информативен.

Сравнительно реже наблюдается массивная протеинурия, наблюдаемая при ГЛПС. Изменение прозрачности мочи, её помутнение обычно сочетается с лейкоцитоурией, что позволяет предположить у больного пиелонефрит или пиелит.

Первостепенное значение имеет оценка цвета мочи, в частности её насыщенность, темно-желтой окраска очень важна для диагностики гепатитов. Цвет «мясных помоев» говорит об усиленном гемолизе эритроцитов в сосудистом русле, и он обычно сочетается с эритроцитоурией.

Такое же значение имеет снижение относительной плотности мочи, обусловленное нарушением концентрационной способности почек, особенно нужно это отметить при сниженном диурезе, что говорит о нарушении функции почек, т.е. острой почечной недостаточности. Наиболее полную и раннюю информацию о нарушении функции почек дает постановка пробы по Зимницкому. Развивающаяся гипостенурия (1005 - 1003) характеризует практически полное выпадение концентрационной способности почек.

При исследовании химического состава мочи, наряду с определением белка, высокоинформативны качественные пробы, позволяющие выявить присутствие в моче желчных пигментов, ставится проба на билирубин (пробы Розина и Фуша) и уробилиновые тела (проба Эриха). Установление холиурии и уробилинурии имеет большое значение в диагностике желтухи и гепатитов.

При исследовании осадка важно нахождение гипергематурии (исследование проводят визуально). При изучении клеток эпителия под микроскопом находят плоские и промежуточные клетки почечного эпителия, что позволяет определить локализацию патологического процесса в почках и мочевыводящих путях. То же самое относится к цилиндрам. Белковые и зернистые цилиндры имеют преимущественно канальцевое происхождение, а гиалиновые особенно характерны для больных острым гломерулонефритом.

В оценке течения инфекционного процесса ОАМ имеет наибольшее значение при ГЛПС, почечной форме лептоспироза, малярии, желтой лихорадке, стрептококковой ангине и рецидивирующих хронических тонзиллитах.

При тяжелом течении инфекционного процесса, протекающего с развитием острой почечной недостаточности, общее исследование мочи дополняется контролем за развитием азотемии и гиперкалиемии