Задача 22

У ребенка 10 суток жизни, родившегося на 32 неделе с массой 1700 г, длиной тела 41 см, находившегося на ИВЛ 8 суток в связи с тяжелым СДР, ухудшилось состояние.

За 9-е сутки потерял в массе 50 г, появилось обильное срыгивание, в том числе однократно с примесью крови. Температура 37,5^оС.

При осмотре: коже бледная с сероватым оттенком, мраморность, акроцианоз. Пупочная ранка с серозно-геморрагическим отделяемым, пальпируется пупочная вена. Дыхание с втяжением мечевидного отростка, межреберий, ЧД - 66 в 1 мин. В легких дыхание ослаблено, крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы. ЧСС – 162 в 1 мин., тоны сердца приглушены. Живот незначительно вздут, печень + 4 см из–под реберной дуги, селезенка +1 см. Стул со слизью и зеленью. Мочится достаточно.

Поза «лягушки», рефлексы спинального автоматизма не вызываются, орального – вялые. Взор «плавающий», крупноамплитудный горизонтальный нистагм. Большой родничок 2,5х2,5 см, напряжен. Ригидность затылочных мышц (симптом сомнителен).

Общий анализ крови: Hb - 140 г/л, Эр - 4,5х10¹²/л, Лейк - 25,3х10⁹/л, миелоциты - 6%, метамиелоциты - 5%, п/я - 17%, с/я - 50%, э - 1%, л - 17%, м – 4%, СОЭ - 7 мм/час.

КОС из капиллярной крови: pH - 7,2, pCO₂ - 66,2 мм.рт.ст. pO₂ - 44,6 мм.рт.ст., BE= -10

Посев на микрофлору: из зева и ануса - густой рост золотистого стафилококка.

Ренгенограмма легких: на фоне общего вздутия определяется сгущение легочного рисунка, справа над диафрагмой и слева на уровне верхней доли имеются участки инфильтрации, на фоне которых видны фестончатые кольцевые тени. Средостение не расширено.

Задание:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие клинические синдромы можно выделить?

3. Каковы причины геморрагического синдрома?

4. Нуждается ли ребенок в ИВЛ?

5. Какие лабораторные и инструментальные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

6. Проведите дифференциальную диагностику.

7. Назначьте лечение.

8. Каковы возможные исходы и последствия.

Задача 23

Ребенок Л. родился недоношенным на 33-й неделе гестации, перенес пневмонию, по поводу чего длительно получал антибактериальную терапию. В возрасте 27 дней состояние ухудшилось. Появились судороги, наросли размеры окружность головы (+5 см за 27 дней).

При осмотре: кожа бледная с мраморным рисунком, в паховых складках, на коже бедер и ягодиц выявляются эрозивные поверхности с фестончатыми краями, на слизистой оболочке полости рта трудно снимающийся белый налет. Дыхание – пуэрильное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. ЧД – 44 в минуту. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС – 128 в минуту. Живот мягкий. Нижний край печени выступает на 3 см из-под края реберной дуги, селезенка – на 1 cм. Стул – 2 раза в день, кашицеобразный. Диурез не изменен.

Общий анализ крови на 27-й день жизни: Hb - 112 г/л, Эр – 3,5х10¹²/л, Ц.п. – 0,89, Лейк – 10,3х10⁹/л, п/я - 2%, с/я - 33%, л - 52%, э – 3%, м - 10%, СОЭ - 15 мм/час.

Исследование ликвора (получен из правого и левого желудочков при тенториальной пункции): ликвор мутный, опалесцирующий, белок – 2,08г/л (норма 0,49 – 0,80), реакция Панди – +++, цитоз – 400/3: нейтрофилы - 16%, лимфоциты – 62%, моноциты 22%.

Общий анализ мочи: прозрачность - мутная, белок – отсутствует, глюкоза – отсутствует, лейкоциты – 1 - 2 в п/з, эритроциты – нет, много грибов рода Кандида.

Посев ликвора: высеваются грибы рода Candida albicans.