КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

Визначення гострого апендициту.

Анатомо-фізіологічні відомості про червоподібний відросток.

Методи обстеження хворих з гострим апендицитом.

Класифікація гострого апендициту.

Етіологія та патогенез гострого апендициту.

Клінічна картина та симптоми гострого апендициту.

Методи діагностики гострого апендициту.

Диференціальний діагноз гострого апендициту.

Варіанти атипової клінічної картини гострого апендициту.

Особливості перебігу гострого апендициту у дітей.

Особливості перебігу гострого апендициту у вагітних.

Особливості перебігу гострого апендициту у хворих старечого та похилого віку.

Лікувальна та хірургічна тактика в разі гострого апендициту.

Принципи ведення хворих після апендектомії з приводу гострого апендициту.

Техніка типової апендектомії. Методики ретроградної та антеградної апендектомії.

Лапароскопічна апендектомія.

Особливості оперативної техніки в залежності від форми гострого апендициту та розміщення хробакоподібного відростка.

Патогенез ускладнень гострого апендициту.

Класифікацію ускладнень гострого апендициту. Клінічна картина ускладнень гострого апендициту.

Методи діагностики ускладнень гострого апендициту.

Апендикулярний інфільтрат (клініка, діагностика, лікувальна тактика).

Апендикулярний абсцес правої здухвинної ділянки (клініка, діагностика, лікувальна тактика).

Пілефлебіт (клініка, діагностика, лікувальна тактика).

Піддіафрагмальний абсцес (клініка, діагностика, лікувальна тактика).

Лікувальна та хірургічна тактика в разі ускладнень гострого апендициту.

Вид доступу та об’єм оперативного втручання при різних ускладненнях гострого апендициту.

Ускладнення при виконанні апендектомії. Ускладнення апендектомії в ранньому та пізньому післяопераційному періоді.

Критерії оцінки працездатності після апендектомії.

ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ

Зібрати анамнез у хворого на гострий апендицит.

Провести фізикальне обстеження органів черевної порожнини.

Оцінити показники пульсу та артеріального тиску.

Оцінити наявність, локалізацію та ступінь проявів болючості та дефансу м'язів передньої черевної стінки та поперекової ділянки.

Локальні симптоми:

• Симптом Волковича-Кохера (Kosher) (выясняется анамнестически). Появление болей в начале заболевания в эпигастральной области или по всему животу с последующим смещением в правую подвздошную область.

• Симптом Роздольского - при перкуссии молоточком или пальцем брюшной стеки выявляется болезненность в правой подвздошной области.

• Симптом Ровзинга (Rousing) – появление болей в правой подвздошной области при толчкообразных движениях рукой по брюшной стенке в левой подвздошной области (или левом мезогастрии).

• Симптом Ситковского. Усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

• Симптом Бартомье (Bartomier)-Михельсона – усиление болей при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку по сравнению с положением на спине.

• Симптом Ауре-Розанова: возникновение болей при пальпации пальцем в треугольнике Пти справа (может быть положительным симптом ЩеткинаБлюмберга) – характерно для ретроцекального положения червеобразного отростка.

• Симптом Образцова. Придавить брюшную стенку в правой подвздошной области до появления умеренной умеренной боли и зафиксировать руку. Болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги (характерно для ретроцекального положения червеобразного отростка).

• Продемонструвати симптом Коуто (ретроцекальне розташування паростка) та оцінити ступінь його проявів (негативний, слабко позитивний, позитивний, різко позитивний).

• Симптом Воскресенского ("симптом рубашки", "симптом скольжения") – левой рукой врач натягивает рубашку за нижний край. Кончики 234 пальцев правой руки устанавливаются в подложечной области и во время вдоха больного (при расслабленной брюшной стенке) начинают быстро скользить с умеренным давлением на живот к правой подвздошной области и далее на бедро. В момент скольжения пальцев больной отмечает резкое усиление болей в правой подвздошной области. Слева боль отсутствует.

• Симптомы перитонита: Щеткина – Блюмберга (Blumberg) - збільшення болючості за швидкого віднімання пальцiв,

• якими натискували на передню черевну стiнку. Цей симптом не є патогномонічним, він має велике значення в дiагностицi перитонiту, Менделя (Mendel) - боль, возникающая при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке. Признак раздражения брюшины, защитное напряжение мышц брюшной стенки (описание см. на стр. "Перитонит").

Определение точек проекции червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку (Ланца, МакБурнея).

• Т очка Мак-Бурнея (1) – точка на границе латеральной и медиальной трети расстояния от пупка до передневерхней ости крыла подвздошной кости.

• Точка Ланца (2) – точка на границе средней и правой трети расстояния между передневерхними остями крыльев подвздошных костей.

Скласти індивідуальну діагностичну програму при гострому апендициті.

Визначати показання до оперативного втручання при гострому апендициті.

Асистувати при виконанні операції апендектомії та виконувати окремі етапи цього оперативного втручання під час чергування у клініці.

Скласти індивідуальну програму лікування пацієнта після апендектомії.

Вагинальное или ректальное исследование. Вагинальное или ректальное исследование – выявление воспаления тазовой брюшины – резкая болезненность ("крик Дугласа"), нависание стенки инфильтрата справа при тазовом абсцессе (см. "Перитонит").

Трактовка анализа крови: лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

Анатомия желчного пузыря и внепеченочных протоков, сфинктера Одди.

Визначення ГХ.

Етіологію і патогенез ГХ, фактори ризику його виникнення.

Класифікація гострого холециститу.

Методи обстеження хворих з гострим холециститом.

Типова клінічна картина гострого холециститу, її особливості у осіб молодого та старечого віку.

Особенности болевого синдрома при остром холецистите.

Особливості клінічної картини гострого холециститу при наявності супутньої патології.

Диференціальна діагностика гострого холециститу.

Діагностична програма при гострому холециститі. Формулювання діагнозу ГХ.

Діагностичне значення показників лабораторних та інструментальних методів дослідження при ГХ.

Какие методы исследования можно использовать для выявления камней во внепеченочных желчных протоках при остром холецистите?

Ускладнення гострого холециститу. Клінічна картина ускладнень гострого холециститу та їх диференціальна діагностика.

Лікувальна програма при гострому холециститі. Комплекс консервативных мер при остром холецистите.

Показання до екстрених та термінових операцій при гострому холециститі.

Характер оперативних втручань при гострому холециститі.

Оперативные доступы и виды операций: а) холецистэктомия – "от дна" и "от шейки", б) холецистостомия – "вплотную" и "на протяжении". Двухэтапные операции.

Показання до малоінвазивних оперативних втручань (ендоскопічних, лапароскопічних, під контролем КТ та ультразвуку) при холециститах.

Интраоперационное обследование желчных путей (осмотр, пальпация, зондирование, бужирование, операционная холангиография и манометрия, трансиллюминация, холедохоскопия).

Показания к холедохотомии, глухому шву холедоха, наружному и внутреннему дренированию, папиллосфинктеротомии, тампонированию ложа желчного пузыря.

Післяопераційне ведення пацієнтів після холецистектомій.

Післяопераційні ускладнення після холецистектомій, їх профілактика та лікування.

Осложнения хронического холецистита и желчнокаменной болезни (холангит, водянка желчного пузыря, желчно-кишечные свищи, панкреатит).

Характерные особенности клиники острого холангита?

Какие факторы определяют тактику хирурга при остром деструктивном холецистите?

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз при остром холецистите?

Перечислите осложнения острого холецистита.

Какова тактика лечения больных с желтухой на фоне желчекаменной болезни?

Для каких заболеваний характерен симптом Курвуазье?

Какое из осложнений желчекаменной болезни требует экстренного оперативного вмешательства?

Чем можно объяснить перемежающуюся желтуху?

Какие симптомы характерны для гангренозного холецистита?

Какое лечение показано больному с деструктивным холециститом, осложненным распространенным перитонитом?

ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ

Пальпация нижнего края печени. Больной должен лежать на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными ногами. Перед тем, как начать пальпировать печень , врач должен методом перкуссии определить нижнюю границу печени (для установки правой руки для пальпации).

Исследующий кладет ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами плашмя на живот, в области правого подреберья на 3-5 см ниже границы печени , найденной при перкуссии. Левой рукой исследующий охватывает область правого подреберья так, чтобы ладонь и последние 4 пальца находились на поясничной области и отчасти на последних двух ребрах, а большим пальцем сдавливают реберную дугу спереди. Это ограничивает подвижность (расширение) грудной клетки во время вдоха и усиливает движение диафрагмы книзу

Пальпация нижнего края печени проводится по правой срединно-ключичной линии, по правой парастернальной линии и по срединной линии. После того, как произведена установка рук, правой рукой смещают кожу вниз и затем во время выдоха больного постепенно (не глубоко) погружают кончики пальцев в брюшную полость, но не глубже, чем на 1-2 см, и просят больного сделать глубокий вдох. При этом нижний край печени , опускаясь, попадает в искусственный карман, обходит пальцы и выскальзывает из-под них.

Эталон ответа:

1. Край печени определяется на уровне реберной дуги по правой среднеключичной линии , 1-2 см ниже края реберной дуги по парастернальной линии справа и выступает на 3-4 см из-под мечевидного отростка по срединной линии (верхняя треть расстояния между пупком и мечевидным отростком). Край печени безболезненный, мягко-эластической консистенции, ровный, легко подгибается при пальпации . (Норма).

2. Пропальпировать нижний край печени по всем трем линиям не удалось. (Норма).

3. Край печени выступает на 6 см из-под края реберной дуги по среднеключичной линии справа, на 4 см – по парастернальной линии , на 6 см из-под мечевидного отростка по срединной линии (занимает 2/3 расстояния между пупком и мечевидным отростком). Край печени плотный, слегка болезненный, неровный, заостренный. (Цирроз печени ).

4. Край печени выступает на 10 см из-под края реберной дуги по среднеключичной линии , на 8 см – по парастернальной, на 8 – по срединной линии. Край печени каменистой плотности, поверхность бугристая, безболезненная. (Опухоль печени).

Определение размеров печени путем пальпации и перкуссии по Курлову. При перкуссии печени пациент должен находиться в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе. При этом пользуются тихой перкуссией. Перкутируют от ясного перкуторного звука до тупого. Найденную границу отмечают на коже по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

В норме притупление (верхняя граница печени ) выявляется в V межреберье. Верхний край печени идёт горизонтально, поэтому его определяют лишь один раз. Нижний же край имеет косой ход, поднимаясь справа на лево. Поэтому его определяют несколько раз. Расстояние между верхним и нижним краем измеренное в трёх определённых местах (смотри ниже) называют" размерами печени по Курлову ".

З атем определяют нижнюю границу. Для этого палец-плессиметр располагают на уровне верхней передней ости, параллельно нижнему ребру. Перкутируют по средне-ключичной линии снизу вверх, постепенно приближаясь к рёберной дуге. В норме, край печени совпадает с нижним ребром. Расстояние между верхним и нижним краем печени по среднеключичной линии называется первым размером по Курлову.

Для определения второго размера, палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно белой линии живота, на уровне пупка. Перкуссию ведут снизу вверх, до обнаружения притупления (нижнего края печени ). Расстояние между ним и верхним краем (просто продолжение влево линии полученной при первом исследовании) называют вторым размером по Курлову .

Третий размер по Курлову определяется следующим образом: перкуссию ведут непосредственно по левой рёберной дуге (палец плессиметр ориентирован перпендикулярно ей). Притупление соответствует нижнему краю печени. Третий размер по Курлову равен расстоянию между ним и верхним краем. В норме нижний край в этом месте находится на уровне VII-VIII ребра.

По вертикальным линиям определяют размеры печеночной тупости, в норме размер печени по правой срединно-ключичной линии составляет 9 см, по передней срединной линии – 8 см, по левой реберной дуге – 7 см (± 2 см к каждому размеру).

Размеры печени (в см.) записываются через тире, соответственно: первый-второй-третий (10-8-7).

Эталон ответа:

1. Перкуторные размеры печени составляют по правой среднеключичной линии – 10 см, по срединной линии – 9 см, по левой реберной дуге – 8 см. (Норма).

2. Размеры печени составляют: по среднеключичной линии справа – 20 см, по срединной линии – 18 см, по левой реберной дуге – 15 см. (Гепатомегалия при гепатите, циррозе, рака печени , при застое крови из-за сердечной недостаточности, при лейкозах).

3. Размеры печени по М.Г. Курлову составляют 6 см – 5 см – 5 см (по соответствующим линиям). (Атрофические изменения печени при циррозе).

Пальпация желчного пузыря. Пальпация производится одним или 2-3 пальцами правой руки в области его проекции на переднюю брюшную стенку (пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой). При увеличении печени эта точка располагается ниже (пересечение нижнего края печени с наружным краем прямой мышцы живота).

Пальпацию желчного пузыря производят в том же положении и по тем же правилам, как и пальпацию печени.

Эталон ответа:

1. Область пальпации желчного пузыря безболезненна, желчный пузырь не пальпируется. (Норма).

2. Область пальпации желчного пузыря болезненна, пальпируется гладкое, грушевидной формы образование размером 3х4 см (симптом Курвуазье). (Желчно-каменная болезнь, рак головки поджелудочной железы).

3. Область пальпации желчного пузыря болезненная, пальпируется плотное, бугристое образование размером 1х2 см. (Рак желчного пузыря).

Локальні симптоми:

Виявляти та правильно оцінювати ступінь вираженості (негативний, слабко позитивний, позитивний, різко позитивний) наступних симптомів: Керте, Мейо- Робсона, Мондора, Ортнера, Мюсі-Георгієвського, Захар'їна, Кера, Мерфі, Образцова та встановити наявність або відсутність синдромів: гастритичного, холецисто-кардіального, гепато-циротичного, холангічного, панкреатичного.

• Симптом Захарьина (Кера / Kehr): появление боли при надавливании в проекции желчного пузыря (точке Кера).

• Симптом Образцова: усиление боли в правом подреберье на вдохе во время легкого надавливания и последующей фиксации пальцами брюшной стенки в проекции желчного пузыря.

• Симптом Ортнера (Ortner) Грекова: появление боли при поколачивании ребром ладони по реберной дуге над печенью (справа) по среднеключичной линии. Для более точной сравнительной оценки боли больным целесообразно поколачивать сначала слева, затем – справа, в симметричных точках.

• Симптом Мерфи (Murphy). Кисть левой руки укладывается на край реберной дуги справа, большой палец при этом помещается ниже реберной дуги на область желчного пузыря. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то последний прервется не достигнув вершины изза острой боли в животе под большим пальцем.

• Симптом Геогриевского-Мюсси (Mushy): появление боли под пальцем при надавливании между ножками грудиноключичнососцевидной мышцы справа (сразу выше грудиноключичного сочленения).

• Симптом Курвуазье (Courvoisier): пальпация увеличенного растянутого безболезненного желчного пузыря в сочетании с механической желтухой, обусловленной опухолью (на практике применяется и при наличии других причин, например – обтурации холедоха конкрементом).

• Симптом Боаса - болезненность при пальпации поперечных отростков остистых позвонков, на уровне th IX - th XI (зона гиперестезии Захарьева-Геда).

Точка Кера - мiсце перетину правої ребрової дуги із зовнішнім краєм прямого м’яза живота.

Точка Мюсси 0 ( Гено де Мюсси,N.F.O.Gueneau de Mussy,французский врач) - на шее между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, точка диафрагмального нерва.

Точка Боаса (I.I.Boas, немецкий .хирург) - на 8,5 см вправо от остистого отростка 12 грудного позвонка.

Холедохо-панкреатическая зона - треугольник между linea mediana anterior и биссектрисой угла между linea mediana anterior и linea umbilicalis и горизонтальной линией на 6 см выше и вправо от пупка.

Трактовка биохимических и клинических исследований крови, мочи, кала, характерных для заболеваний печени и желчных путей (билирубин, амилаза, трансаминазы, щелочная фосфотаза крови, уробилин, амилаза, стеркобилин в кале).

Трактовка данных УЗИ печени и желчных путей. Печени – состояние внутрипеченочных желчных ходов, наличие опухоли, кисты, абсцесса, а также размеры печени. Желчного пузыря – размеры, толщина стенки, наличие конкрементов (количество, размеры, их расположение, консистенция желчи). Признаки острого воспаления при остром холецистите – увеличение желчного пузыря, утолщение стенки и двухконтурность ее, наличие конкремента блокирующего шейку желчного пузыря. Холедоха – диаметр, толщина стенки, наличие конкрементов.

Техника холецистохолангиографии

а) с введением контраста через рот (холевид, йопагност – 68 таблеток в течение 1030 минут, снимок через 1214 часов);

б) с в/в введением (билигност, билиграфин и др., снимки через 30, 60 и 120 минут).

После приема 2х желтков (для сокращения желчного пузыря) – снимки через 90 минут.

Оценивается морфологическое состояние желчных путей – форма, размеры, наличие камней (ячеистость, мраморность тени или отсутствие ее ("немой пузырь"), наличие дефектов наполнения); длина, извитость пузырного протока, ширина холедоха; моторная функция – быстрота и степень сокращения пузыря (в норме сокращения 2/3 своего объема).

Правила проведення та техніка виконання черезшкірної транспечінкової пункції жовчного міхура та внутрішньопечінкових жовчних протоків для виконання холеграфії.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

Анатомия и физиология поджелудочной железы.

Визначення ГП.

Етіологія та патогенез гострого панкреатиту. Этиологические факторы в развитии острого панкреатита (ЖКБ, желчная гипертезия, застойные явления в верхнем отделе жедудочно-кишечного тракта, обусловливающие дуоденальный рефлюкс, метаболические нарушения, сосудистые, токсические и инфекционные факторы, травмы, аллергия, беременность и роды, нерациональное питание, злоупотребление алкоголем). Патогенез острого панкреатита, "трипсиновая" и "липазная" стадии заболевания.

Класифікація гострого панкреатиту.

Методи обстеження хворих на гострий панкреатит.

Типова клінічна картина гострого панкреатиту. Характер болевого синдрома при остром панкреатите.

Диференціальна діагностика гострого панкреатиту.

Діагностична програма при гострому панкреатиті.

Лікувальна тактика при гострому панкреатиті.

Ускладнення гострого панкреатиту.

Особливості клінічної картини гострого панкреатиту при наявній супутній патології.

Клінічна картина ускладнень гострого панкреатиту та їх диференціальна діагностика.

Тактику й алгоритм консервативного й оперативного лікування.

Показання до оперативних втручань при гострому панкреатиті.

Характер оперативних втручань при гострому панкреатиті.

Характер оперативних втручань при ускладненнях гострого панкреатиту.

Показання до малоінвазивних оперативних втручань (ендоскопічних, лапароскопічних, під контролем УЗД) при гострому панкреатиті. Понятие о "закрытом" методе хирургического лечения.

Післяопераційні ускладнення при гострому панкреатиті, їх профілактика та лікування.

Передопераційна підготовка хворих з гострим панкреатитом.

Ведення пацієнтів у післяопераційному періоді з гострим панкреатитом

ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ

Зібрати анамнез, провести огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію у хворого на гострий панкреатит.

Вибрати з даних анамнезу найбільш характерні ознаки гострого панкреатиту.

Оцінити дані фізикального дослідження (наявність болю у епігастральній ділянці, його оперізуючий характер, ірадіацію у ділянку спини, лівої половини грудної клітки. наявність дефансу, інфільтрату, що пальпується в анатомічній проекції підшлункової залози).

Локальні симптоми:

• Симптом Керте (Korte) – поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы.

• Симптом Каменчик – болезненность при надавливании под мечевидным отростком.

• Симптом Бонде – выпячивание брюшной стенки в эпигастральной области за счет раздутой поперечной, ободочной кишки.

• Симптом Воскресенского – ложное отсутствие пульсации брюшного отдела аорты в месте пересечения ее с поджелудочной железой (на 56 см выше пупка и на 4 см влево от средней линии).

• Симптом Мейо-Робсона (MayoRobson) – болезненность при интенсивном или толчкообразном надавливании в области вершины угла, образованного наружным краем длинных мышц спины и нижним краем 12го ребра слева (в области левого ребернопозвоночного угла).

• Симптом Мондора (Mondor) – цианоз кожи лица и губ. В поздние сроки заболевания цианоз лица может смениться яркой гиперемией кожных покровов, особенно лица - «калликреиновое лицо».

• Симптом Грей-Тернера (GreyTurner) – пятна цианоза на боковых стенках живота («околопупочные экхимозы»)

• Симптом Кулена (Cullen) – цианоз в области пупка.

• Симптом Грюнвальда - цианоз околопупочной области.

Пальпация поджелудочной железы.

Больной должен лежать на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными ногами. Для пальпации головки поджелудочной железы устанавливают четыре чуть согнутых пальца правой руки по биссектрисе прямого угла, образованного вертикальной и горизонтальной линиями, проведенными через пупок. V, IV, III, II пальцы правой руки устанавливают, не отступая от пупка. Сдвигаем кожу по направлению к срединной линии, на выдохе погружением пальца в брюшную полость и соскальзываем вниз и влево. Головка поджелудочной железы располагается в так называемой зоне Шоффара, ограниченной углом между биссектрисой угла и белой линией живота, проведенной через пуп.

Для пальпации хвоста поджелудочной железы исследующий кладет левую руку сзади на левую поясничную область ниже ребер и давит на эту область сверху.

Правую руку с полусогнутыми пальцами надо положить на переднюю брюшную стенку в области левого подреберья (на 3-4 см выше пупка параллельно топографическому расположению тела и хвоста поджелудочной железы). Сдвинув складку кожи вверх, погружаем пальцы правой руки во время выдоха больного до задней стенки и соскальзываем вниз.

Эталон ответа:

1. Область пальпации поджелудочной железы безболезненная. Поджелудочная железа (головка, тело, хвост) не пальпируются. (Норма).

2. Область пальпации головки поджелудочной железы резко болезненна (в зоне Шоффара), здесь же определяется плотное, бугристое образование размером 3х4 см. (Рак головки поджелудочной железы).

3. Область пальпации поджелудочной железы болезненна, на 3-4 см выше пупка влево от средней линии пальпируется цилиндр, плотноватый, ровный, неподвижный. (Индуративный панкреатит).

Техника паранефральной блокады.

Больного укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в коленном суставе, вышележащая – в вытянутом положении. Находят угол между XII ребром и наружным краем длинной мышцы спины и на расстоянии 24 см по его биссектрисе делают вкол иглы, проведя ее в направлении к пупку. По мере продвижения иглы вглубь тканей ей предпосылают струю раствора новокаина. Проникновение кончика иглы в околопочечное пространство распознается по свободному поступлению новокаина в ткани и отсутствию обратного тока раствора из иглы, "впитыванию" раствора в мандрене – (ни капли крови, ни капли раствора из иглы) при снятии шприца. В паранефральную клетчатку медленно вводиться 60-100 мл 0.5-0.25 % раствора новокаина соответственно с каждой стороны.

Надаваня рекомендацій щодо післяопераційного періоду (режим харчування, особливості трудової діяльності) у хворих гострим панкреатитом.

Скласти індивідуальну діагностичну програму у конкретного хворого на гострий панкреатит.

Оформити історію хвороби на гострий панкреатит, написати передопераційний епікриз та протокол операції.

Трактовка биохимических анализов: увеличение содержания анализа крови, мочи, повышение уровня трансаминаза, билирубина, мочевины крови, при панкреонекрозе возможна гипергликемия, уменьшение содержания кальция в крови.

Трактовка данных УЗИ поджелудочной железы. Доступность исследованию, размеры, плотность, наличие жидкости в сальниковой сумке, диаметр вирсунгова протока, наличие опухоли, кальцинатов.

Встановити наявність або відсутність синдрому поліорганної недостатності: гострої дихальної недостатності, гострої серцево-судинної недостатності, гострої печінкової недостатності, гострої ниркової недостатності, гострої недостатності шлунково- кишкового тракту, енцефалопатії.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

Топографічну анатомію шлунка та ДПК, основні види оперативних втручань при перфорації гастродуоденальних виразок.

Фармакологічні властивості препаратів, які застосовують для противиразкової терапії, антибактеріальних препаратів, інфузійних розчинів.

Клінічні прояви типових й атипових перфорацій гастродуоденальних виразок.

Дайте сучасне визначення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.

Які існують фактори ризику виразкової хвороби шлунка і ДПК?

Що відноситься до факторів захисту слизової оболонки шлунка?

Які ускладнення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки?

Які особливості больового синдрому при шлунковій локалізації виразки?

Які особливості больового синдрому при дуоденальній локалізації виразки?

Які об'єктивні клінічні ознаки виявляють при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки?

Діагностична програма при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки.

З якими захворюваннями слід проводити диференціальна діагностику виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки?

Перфорация язвы.

Методи обстеження хворих з перфоративною виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки.

Класифікація перфоративної виразки.

Етіологія та патогенез перфоративної виразки.

Клініка типової перфоративної виразки.

Диференціальна діагностика перфоративної виразки.

Особливості перебігу атипової перфоративної виразки.

Особливості перебігу прикритої перфоративної виразки.

Особливості перебігу перфоративної виразки у чепцеву сумку.

Особливості перебігу перфоративної виразки в заочеревний простір.

Причины атипичного течения (перфорация язв задней стенки, прикрытая перфорация, на фоне кровотечения, алкогольного или наркотического опьянения).

Вибір обсягу оперативного втручання при перфоративній виразці.

Техніка зшивання перфоративної виразки.

Техніка виконання пілородуоденопластики.

Вибір способу виконання ваготомії та пілородуоденопластики.

Показання та техніка виконання селективної ваготомії та антрумектомії.

Показання та техніка виконання селективної проксимальної ваготомії та пілородуоденопластики.

Показання та техніка виконання резекції шлунка при перфоративній виразці.

Лапароскопічні технології в хірургічному лікуванні перфоративної виразки.

Ускладнення у ранньому післяопераційному періоді при виконанні оперативних втручань з приводу перфоративної виразки.

Особливості ведення хворих з перфоративною виразкою шлунка та ДПК у ранньому та пізньому післяопераційному періоді.

Ускладнення у пізньому післяопераційному періоді при виконанні оперативних втручань з приводу перфоративної виразки шлунка та ДПК.

Лікування ускладнень у ранньому післяопераційному періоді при виконанні оперативних втручань з приводу перфоративної виразки шлунка та ДПК.

Понятие о методе Тейлора, показания к его применению.

Кровотечение.

Етіологія та патогенез виразкової кровотечі.

Методи обстеження хворих з виразковою кровотечою.

Класифікація виразкових кровотеч.

Клініка виразкової кровотечі.

Диференціальна діагностика виразкової кровотечі.

Особливості перебігу виразкової кровотечі в залежності від ступеня її активності.

Особливості клінічного перебігу активної кровотечі .

Особливості клінічного перебігу виразкової кровотечі, що припинилася.

Вибір способу зупинки кровотечі в залежності від ступеня її активності.

Показання до консервативного лікування виразкової кровотечі.

Терапія виразкової кровотечі.

Методи ендоскопічного гемостазу та показання до їх застосування .

Методи оперативних втручань при виразковій кровотечі.

Вибір методу оперативного втручання в залежності від стану хворого, інтенсивності кровотечі, ступеня крововтрати, локалізації виразки.

Особливості техніки оперативних втручань при виразковій кровотечі.

Ускладнення у ранньому післяопераційному періоді при виконанні оперативних втручань з приводу виразкової кровотечі.

Особливості ведення хворих з виразковою кровотечою у ранньому та пізньому післяопераційному періоді.

Обоснование условно-абсолютных показаний к операции, оптимальные сроки и виды оперативного вмешательства (резекция желудка, прошивание сосуда в дне язвы, в сочетании с резекцией выключения при низких дуоденальных язвах).

Сочетание кровотечения с перфорацией. Частота, особенности течения, тактика.

Диференційну діагностику кровотеч з верхнього та нижнього відділу травного каналу.

Диференційний діагноз гастродуоденальної та легеневої кровотечі.

Формулювання діагнозу при кровотечах виразкової етіології.

Дайте визначення синдрому Меллорі-Вейса.

Скарги хворих із синдромом Меллорі-Вейса.

Об’єктивні прояви синдрому Меллорі-Вейса.

Методи дослідження для уточнення діагнозу синдрому Меллорі-Вейса.

З якими захворюваннями слід проводити диференціальну діагностику синдрому Меллорі-Вейса?

Лікувальна тактика при синдромі Меллорі-Вейса.

Показання до хірургічного лікування синдрому Меллорі-Вейса.

ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ

Определение печеночной тупости. В положении больного лежа на спине, производят перкуссию в правой половине живота по направлению снизу вверх, от мезогастрия к реберной дуге, по среднеключичной линии. В проекции печени (от реберной дуги и выше), где обычно определяется тупой звук, при наличии свободного газа (при перфорации полого органа) определяется тимпанит.

Определение свободной жидкости в брюшной полости. В положении больного лежа на спине, производят перкуссию на уровне пупка от средней линии живота к наружи. Если в боковых отделах живота есть жидкость, тимпанический звук переходит в тупой; не отнимая пальца от живота больного, просят его повернуться на противоположный бок и продолжают перкуссию в том же направлении – в результате перемещения жидкости вниз над зоной притупления появляется тимпанит.

Чтение рентгенограмм желудка и 12ти перстной кишки:

а) прямые признаки язвы: ниша (ее локализация, размеры, глубина); стойкое контрастное пятно – при локализации язвы в 12ти перстной кишке; косвенные признаки – конвергенция складок, рубцовая деформация.

При пенетрирующей язве характерна глубокая, превосходящая толщину стенки желудка, иногда трехслойная, ниша (барий, жидкость, воздух).

б) При стенозе привратника – желудок в форме кисета или чаши, нижний полюс ниже гребешковой линии; натощак содержит жидкость; барий внизу, над ним расположена жидкость – определяются два горизонтальных уровня, над ними – воздух. При исследовании через 24 часа – остатки бария в желудке.

в) При перфорации язвы – серповидная прослойка газа между куполом диафрагмы и печенью.

г) При опухоли – дефект наполнения, обрыв складок слизистой, отсутствие перистальтики; вал инфильтрации вокруг ниши больших размеров (при блюдцеобразных раках) – ниша "висит в воздухе".

Дренувати та промивати шлунок

Назогастральное зондирование. В положении больного сидя или лежа со слегка запрокинутой головой, в нижний носовой ход, оттянув кончик носа вверх, вводится предварительно смоченный или смазанный маслом (сливочным или вазелином) тонкий (диаметром 0,50,8 см) резиновый или пластиковый зонд. Больному предлагается глубоко дышать и периодически совершать глотательные движения (при затруднении – глоток воды), зонд постепенно, синхронно с глотательными движениями, проводится до 2й метки – из него должно появиться желудочное содержимое. О нахождении зонда в желудке свидетельствуют также отсутствует срыгивания и задержка жидкости в желудке – она изливается обратно не сразу после введения.

Зонд фиксируется толстой шелковой лигатурой или марлевой турундой, которая обводится и завязывается вокруг головы и удерживается от соскальзывания лейкопластырем в обеих скуловых областях.

Правила проведення та техніка виконання зупинки кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу зондом Блекмора.

Скласти план обстеження хворого з виразковою кровотечою.

Виявити та оцінити жовтяницю, пігментацію шкіри від застосування грілок, розширення вен передньої черевної стінки („голова медузи").

Провести клінічні діагностичні дослідження у хворого з виразковою кровотечою: зібрати анамнез, здійснити огляд хворого, пальпацію, перкусію аускультацію,ректальне дослідження.

Визначити найбільш характерні клінічні ознаки виразкової кровотечі.

Визначити показання до вибору оптимального способу лікування, обсяг оперативного лікування в залежності від локалізаці виразки, інтенсивності кровотечі, ступеню крововтрати.

Виконати промивання шлунка та оцінити кількість та характер вмісту.

Визначення шокового індексу Альтговера

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

Визначення поняття непрохідності кишечника.

Етіологія непрохідності кишечника.

Сучасні аспекти патогенезу непрохідності кишечника.

Гостра кишкова непрохідність. Класифікація. Диференційна діагностика механічної та динамічної кишкової непрохідності.

Динамічна кишкова непрохідность. Етіологія. Принципи і методи лікування.

Причини динамічної непрохідності кишечника.

Клініка динамічної непрохідності кишечника.

Лікування динамічної (функціональної) непрохідності кишечника.

Види механічної непрохідності кишечника.

Клініка обтураційної непрохідності кишечника.

Особливості клініки странгуляційної непрохідності кишечника.

Особливості клініки завороту окремих органів травного тракту.

Заворот сигмовидної кишки. Клініка. Диференційна діагностика. Лікування.

Види інвагінацій. Особливості клініки інвагінації.

Особливості лікувальної тактики в залежності від часу початку інвагінації.

Диференціальна діагностика окремих видів непрохідності кишечника.

Порівняльна характеристика клінічного перебігу гострої "високої" і "низької" тонкокишкової непрохідності та непрохідності товстої кишки; їх диференційна діагностика.

Післяопераційна кишкова непрохідність. Класифікація. Етіологія. Клініка. Диференційна діагностика генезу (механічного чи динамічного). Лікування.

Сучасні методи діагностики гострої непрохідності кишечника.

Рентгенологічні ознаки гострої непрохідності кишечника.

УЗ-ознаки гострої непрохідності кишечника.

Гостра артеріомезентеріальна непрохідність дванадцятипалої кишки. Етіологія. Клініка. Лікування.

Вимоги до передопераційної підготовки. Передопераційна підготовка пацієнтів з гострою непрохідністю кишечника.

Что имеет значение при определении показаний к оперативному лечению при завороте сигмовидной кишки?

Тактика лікування хворих з механічною непрохідністю кишковика.

Методи і способи декомпресії кишковика при гострій кишковій непрохідності, іх переваги та недоліки.

Сучасна лікувальна програма непрохідності кишечника.

Вибір характеру оперативного втручання при різних видах та рівнях непрохідності кишечника.

Профілактика та прогноз у хворих з гострою непрохідністю кишечника.

На какие признаки необходимо ориентироваться при определении жизнеспособности кишки при странгуляционной кишечной непроходимости?

Післяопераційна лікувальна програма з гострою непрохідністю кишечника.

Злукова хвороба. Етіологія злукової хвороби. Сучасні аспекти патогенезу злукової хвороби.

Клінічна картина злукової хвороби.

Хронічна спайкова хвороба кишковика. Консервативне лікування. Методи хірургічного лікування. Профілактика спайкової хвороби.

ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ

Оцінити загальний стан хворого з гострою кишковою непрохідністю.

Інтерпретувати зміни електролітних порушень та порушень кислотно-лужного стану у хворого з гострою кишковою непрохідністю.

Виявляти синдром та оцінювати ступінь його вираженості:

• Симптом Валя (Wahl): асимметрия живота за счет перерастянутой кишечной петли, перкуторно над ней высокий тимпанит (обмежене еластичне ковбасоподiбне утворення, що його виявляють під час пальпації кишечнику).

• Симптом Шимане-Дансе: западение правой подвздошной области, ощущение "пустоты" и болезненность при пальпации этой области. Характерна для заворота слепой кишки.

• Симптом Тэвенара (Thevenard) – болезненность при надавливании на 23 см ниже пупка – на корень брыжейки тонкой кишки (при завороте ее).

• Симптом Склярова ("шум плеска") определяется путем толчкообразной пальпации одной или двумя руками, располагающимися в боковых отделах живота или толчкообразными движениями одной рукой с одновременным прослушиванием живота фонендоскопом.

• Симптом Кивуля (Kiwull): высокий тимпанический звук с металлическим оттенком над раздутой петлей кишки.

• Симптом "падающей капли" и лопающихся пузырьков" – патологические симптомы; определяются путем аускультации брюшной полости с помощью фонендоскопа. Симптом "падающей капли" может определяться пальпаторноаускультативно: при медленном надавливании и медленном отпускании появляется шум "падающей капли".

• Симптом Обуховской больницы (Грекова): при пальцевом ректальном исследовании определяется расслабление сфинктера прямой кишки и пустая ампула. Характерна для низкой непроходимости кишечника (зiяння анального отвору в поєднаннi з балоноподiбним розширенням ампули прямої кишки).

• Симптом Цеге-Мантейфеля: уменьшение объема жидкости, которую удается ввести при клизме до 0,5 литра. Характерен для низкой толстокишечной непроходимости.

• Симптом Шланге перистальтика кишки, що виникає пiсля пальпацiї живота

• Симптом Спасокукоцького «шум краплi, що падає» виникає в разі струсу або постукування по черевній стінці

• Симптом Баєра нерівномірно роздутий живіт

Трактовка клинических и биохимических показателей крови (гемоконцентрация, высокий гематокрит, рост мочевины, индекана, билирубина, глюкозы, снижение содержание белка, хлоридов), показателей кислотнощелочного и электролитного баланса.

Чтение и трактовка рентгенограмм: наличие "чаш Клойбера" на обзорных рентгенограммах, заполнение кишечника контрастом при приеме через рот (пассаж бария) – при тонкокишечной непроходимости и через прямую кишку (ирригоскопия, графия) – при толстокишечной.

Техника постановки сифонных клизм (см. Заболевания ободочной и прямой кишки).