Державний комітет україни з нагляду за охороною праці

____________________________________________________________

(назва підприємства /об'єкта/, установи, організації, адміністративного району, міста

____________________________________________________________

тощо; адреса, код основного виду економічної діяльності)

Комісією на чолі _______________________________________________________________

(прізвище, ініціали, посада особи Держнаглядохоронпраці

____________________________________________________________

разом з: _______________________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали членів комісії, фахівців)

у присутності _____________________________________________________________

(прізвище, ініціали роботодавця, уповноваженої особи)

у період з "___" ____________ 200_ р. по "___" ____________ 200_ р.

проведена комплексна перевірка щодо виконання вимог законів та інших нормативно-правових актів з охорони праці (охорони надр):

1. Характеристика підприємства (організації, установи)

1.1. Наявність об'єктів підвищеної небезпеки

1.2. Наявність машин, механізмів, устаткування підвищеної небезпеки

1.3. Наявність робіт підвищеної небезпеки

____________________________________________________________

2. Констатуюча частина акта перевірки:

2.1. Стан виробничого травматизму

2.2. Організація роботи та функціонування системи управління охороною праці

2.3. Стан охорони праці в структурних підрозділах

2.4. Експлуатація будівель і споруд

2.5. Експлуатація енергетичних об'єктів

2.6. Стан безпеки в підрозділах виробництва, де використовується природний газ

2.7. Експлуатація об'єктів котлонагляду та підйомних споруд

____________________________________________________________

3. Висновки членів комісії - представників інших органів, які брали участь у перевірці

____________________________________________________________

4. Результати перевірки структурним підрозділом Держнаглядохоронпраці України:

№

з/п

Назва показників

Дата,

№

Кількість

1

2

3

4

1

Виконання раніше виданих приписів (не виконано пунктів)

2

Перевірено робіт, об'єктів, машин, механізмів, устаткування підвищеної небезпеки

3

Виявлено прихованих нещасних випадків

4

Видано в установленому порядку обов'язкові для виконання приписи щодо усунення виявлених порушень законів та інших нормативних актів про охорону праці (охорону надр)

5

Видано в установленому порядку обов'язкові для виконання приписи по результатах вивчення і пере-вірки матеріалів нещасних випадків (форма Н-9)

6

Заборонено, зупинено, припинено, обмежено експлуатацію об'єктів

7

Притягнуто до адміністративної відповідальності винних у порушенні законодавства про охорону праці в частині безпечного ведення робіт та охорони надр:

8

- посадових осіб

9

- працівників

10

Надіслано роботодавцям подання про невідповідність окремих посадових осіб займаній посаді

11

Передано матеріалів органам прокуратури для притягнення окремих посадових осіб до відповідальності згідно із законом

12

Інше (участь у роботі комісій з приймання в експлуатацію об'єктів, комплексних та цільових перевірок тощо)

13

За результатами перевірки накладено штраф на підприємство (підприємства)

4

Інші питання

______________

(посада)

_____________

(підпис)

______________________

(прізвище, ініціали)

______________

(посада)

_____________

(підпис)

______________________

(прізвище, ініціали)

______________

(посада)

_____________

(підпис)

______________________

(прізвище, ініціали)

______________

(посада)

_____________

(підпис)

______________________

(прізвище, ініціали)

"___" _____ 200_ р.