Обнажение срединного нерва в нижней трети предплечья

Труп лежит на спине. Верхняя конечность отведена и максимально супинирована. Проекционная линия нерва проходит от середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы и внутренним надмыщелком плеча к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей.

Рисунок 1. Рассечены мягкие ткани до собственной фасции предплечья. Видны просвечивающие через фасцию сухожилия длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus) (1) и лучевого сгибателя кисти (m. flexor carpi

radialis) (2).

В верхнем левом углу рисунка показана проекционная линия (б) и линия разреза (а) для обнажения нерва.

Рассекают кожу на протяжении 7—8 см по проекционной линии в нижней трети предплечья, затем рассекают слабо выраженную подкожножировую клетчатку и поверхностную фасцию. Через собственную фасцию просвечивают сухожилия длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus) и лучевого сгибателя кисти (m. flexor carpi radialis).

Рисунок 2. Собственная фасция предплечья рассечена и оттянута в стороны. В ране видны:

1 — сухожилие лучевого сгибателя кисти (tendo m. flexoris carpi radialis); 2 — сухожилие длинной ладонной мышцы (tendo m. paimaris longi); 3 — поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum sublimis).

Сухожилие лучевого сгибателя кисти (tendo m. flexoris carpi radialis) (1) оттянуто кнаружи, сухожилие длинной ладонной мышцы (tendo m. paimaris longi) (2) и поверхностного сгибателя пальцев (tendo m. flexoris digitorum sublimis) (3) кнутри. В глубине раны виден срединный нерв (n. medianus) (4) с сопровождающей его артерией (а. mediana), лежащие на глубоком сгибателе пальцев (m. flexor digitorum profundus).

Собственную фасцию предплечья рассекают в направлении кожного разреза по внутреннему краю сухожилия лучевого сгибателя кисти. Тупыми крючками отводят сухожилие лучевого сгибателя кисти кнаружи, а сухожилие длинной мышцы ладони и глубже расположенные сухожилия поверхностного сгибателя пальцев — кнутри. В глубине раны находят срединный нерв, лежащий на сухожилиях глубокого сгибателя пальцев. Рану послойно зашивают.

Рисунок 4. Трехглавую мышцу (m. triceps) рассекают на всю толщину в направлении кожного разреза.

Рисунок 5. Трехглавая мышца рассечена. Виден лежащий на плечевой кости (1) лучевой нерв (n. radialis) (3) и глубокая артерия плеча (a. profundabrachii)(2).

Обнажение и перевязка локтевой артерии в нижней трети предплечья

Труп лежит на спине. Верхняя конечность отведена и максимально супинирована. Хирург располагается сидя с внутренней стороны предплечья, ассистент - напротив.

Проекционную линию артерии проводят от медиального мыщелка плеча до гороховидной кости.

Разрез длиной 6—8 см ведут по проекционной линии в нижней трети предплечья. После рассечения кожи, подкожножировой клетчатки и поверхностной фасции по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию по беловатой полоске Пирогова вместе с поперечно идущими волокнами проксимального отдела ладонной связки запястья (lig. carpi volare). Становится видна локтевая борозда, образованная с наружной стороны внутренним краем сухожилий поверхностного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum sublimis), с внутренней стороны — сухожилием локтевого сгибателя запястья (m. flexor carpi ulnaris).

А. проекционная линия локтевой артерии (а) и линия разреза (б); Б. схема доступа к артерии на поперечном распиле предплечья; 1. поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum sublimis); 2. собственная фасция предплечья (fascia antibrachii propria): 3. локтевая артерия с сопровождающими венами (a. et vv. ulnares); 4. локтевой сгибатель кисти (m. flexor carpi ulnaris); 5. локтевой нерв (n. ulnaris)

В борозде, дном которой является глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus), располагается сосудисто-нервный пучок: снаружи — локтевой нерв, снутри — локтевая артерия с сопровождающими венами. Тупыми крючками разводят в стороны сухожилия общего сгибателя пальцев и локтевого сгибателя запястья. Следует иметь в виду, что сосудисто-нервный пучок сверху прикрыт ладонным сгибателем запястья и при оттягивании мышцы кнутри часто отводится вместе с ней. Это необходимо учесть при отыскании артерии.

Артерию тупо выделяют двумя пинцетами и подводят под нее со стороны локтевого нерва двойную шелковую лигатуру на Дешана. Артерию перевязывают ипри необходимости рассекают между лигатурами ножницами Купера. Рану послойно зашивают наглухо.

1. локтевая артерия (a. ulnaris); 2. локтевой нерв (n. ulnaris); 3. сухожилие локтевого сгибателя кисти (m. flexor carpi ulnaris).

Рисунок 3. Собственная фасция предплечья рассечена. В ране видны:1. сухожилие плече-лучевой мышцы (tendo m. brachio-radialis); 2. лучевая артерия (a. radialis); 3. сухожилие лучевого сгибателя кисти (m. flexor carpi radialis).