2. Клиническая характеристика центрального паралича.

Центральный паралич — следствие поражения как двигательной зоны коры мозга , так и любого отдела нервной  системы, связывающего ее с периферичес­кими двигательными нейронами. Наряду с поражением коры моторной зоны больших полушарий причиной центрального паралича может быть наруше­ние функций корково-ядерных, моно- и полисинаптических корково-спин-номозговых путей на уровне лучистого венца, колена и двух передних третей заднего бедра внутренней капсулы, ножки мозга, ствола мозга, спинного моз­га. В большинстве случаев патологический  очаг вызывает поражение не всех структур двигательной зоны коры и корково-спинномозговых путей, к тому же часть этих путей не подвергается перекресту. Поэтому на противоположной относительно патологического очага стороне тела никогда не поражаются все мышцы. Чаще в большей степени нарушена функция мышц кисти и плеча, затем — голени.При центральном параличе сохранены и к тому же расторможены перифе­рические мотонейроны, поэтому при нем, как правило, оказываются чрезмер­но высокими сухожильные рефлексы, появляются патологические рефлексы и синкинезии.Центральный паралич — невозможность произвольных движений при сохранности и даже усилении интенсивности элементарных рефлекторных двигательных актов.Для центрального, или спастического, паралича характерны следующие при­знаки.1.  Повышение мышечного тонуса по контрактильному типу, или спастич-ностьмышц, обусловленная прекращением сдерживающих влияний централь­ных нейронов на периферические мотонейроны.2.Повышение сухожильных и надкостничных рефлексов, также сопряженное с нарушением сдерживающих влияний центральных нейронов на перифери­ческие мотонейроны.3.Возникновение клонусов, которые можно рассматривать как результат рез­ко выраженной сухожильной гиперрефлексии, при этом однократное раздра­жение рефлексогенной зоны ведет к многократному ритмичному повторению стереотипного двигательного ответа.4.Патологические рефлексы, многие из которых вызываются у детей ранне­го возраста, а затем исчезают. При расторможенности периферических ней­ронов в связи с ослаблением сдерживающего влияния церебральных структур эти врожденные рефлексы появляются вновь и уже рассматриваются как па­тологические.5.Появление защитных рефлексов и патологических синкинезий (сопутству­ющих движений).6.В отличие от периферического паралича при центральном параличе от­сутствует реакция перерождения (или дегенерации) мышц и нервов.Спастичность мышц. Спастическое напряжение мышц, при котором мы­шечный тонус при движениях неравномерно нарастает и возможны симптомы складного ножа и отдачи, является характерным признаком поражения струк­тур, связывающих центральные двигательные нейроны с периферическими. При остром поражении спастический тонус обычно развивается не сразу, не­которое время парализованные мышцы могут быть вялыми, однако сухожиль­ные рефлексы при этом повышены, возможно раннее появление стопного па­тологического рефлекса Бабинского. Спастический тонус связан с чрезмерной активностью периферических мотонейронов, освободившихся от тормозящих воздействий структур ретикулярной формации мозгового ствола. Преимущес­твенно в руках повышается тонус в мышцах-сгибателях, в ногах — в разгиба­телях. У больных с центральным гемипарезом обычно со временем формируются поза и походка Вернике—Манна.Клонус стопы вызывается следующим образом: больной лежит на спине, исследующий сгибает его ногу в коленном и тазобедренном суставах и, при­держивая одной рукой его голень, другой рукой резко производит разгибание (тыльное сгибание) стопы, при этом желательно, чтобы больной слегка упи­рался подошвенной поверхностью стопы о ладонь обследующего. Ответная реакция — ритмичное чередование сгибания и разгибания стопы в течение всего периода, пока обследующий натягивает пяточное (ахиллово) сухожилие. При центральных парезах, особенно в случаях поражения пирамидных путей спинного мозга, клонус стопы иногда возникает спонтанно, если больной упи­рается передней частью стопы об пол или о спинку кровати.Клонус надколенника вызывается у больного, лежащего на спине с выпрям­ленными ногами. Обследующий большим и указательным пальцами захваты­вает верхний полюс надколенника и после этого резко смещает его в сторону голени и удерживает его в этом положении. Происходит растяжение четырех­главой мышцы бедра и возникает ее ритмичное клоническое сокращение, не останавливающееся до тех пор, пока не будет прекращено растяжение мышеч­ного сухожилия.Значительно реже описанных форм клонуса удается выявлять клонус ниж­ней челюсти, клонус кисти, клонус ягодичной мышцы.Патологические рефлексы. В зависимости от места вызывания и характера ответной двигательной реакции патологические рефлексы могут быть разде­лены на стопные и кистевые, а также на разгибательные (экстензорные) и сгибательные (флексорные).При всех патологических стопных разгибательных рефлексах, особенно часто встречающихся при центральных парезах и параличах, ответной реакци­ей является разгибание большого пальца иногда в сочетании с веерообразным расхождением остальных пальцев стопы. К разгибательным патологическим рефлексам относятся следующие.Рефлекс Бабинского — вызывается штриховым раздражением кожи наруж­ного края подошвенной поверхности стопы, направленным от пяток к паль­цам (рис. 4.9а, б). Является наиболее постоянным при центральных параличах и парезах, но надо иметь в виду, что у детей в возрасте до 2 лет он обычно вызывается и в норме.При всех сгибательных стопных патологических рефлексах ответная двига­тельная реакция сводится к быстрому кивательному подошвенному сгибанию пальцев стопы. К сгибательным стопным патологическим рефлексам относят­ся следующие.Рефлекс Россолимо  — вызывается короткими легкими ударами пальцами руки исследующего по подошвенной поверхности концевых фаланг II—V паль­цев стопы больного.Рефлекс Бехтерева—Менделя — вызывается постукиванием молоточком по тылу стопы над III—IV плюсневыми костями.Рефлекс Жуковского—Корнилова — вызывается постукиванием по централь­ной части подошвы.При поражении пирамидных путей выше уровня шейного утолщения спин­ного мозга могут вызываться и кистевые патологические рефлексы, которые в основном можно рассматривать как аналоги стопных.Патологический рефлекс Жуковского—Корнилова.Защитные рефлексы. Как и патологические рефлексы, защитные рефлексы, или рефлексы спинального автоматизма, возникают вследствие изоляции от расположенных выше отделов мозга рефлекторных дуг, замыкающихся на уров­не спинальных сегментов. Они представляют собой непроизвольные движения парализованных частей тела в ответ на их раздражение. Раздражителями при jtom могут быть уколы, щипкообразные сдавления кожи, раздражение эфиром а т.п. Защитные рефлексы могут быть получены также в ответ на эезкое пассивное движение в каком-либо суставе парализованной конечное в связи с возникающим при этом раздражении проприорецепторов. Так, при пассивном подошвенном сгибании пальцев стопы парализованной ноги возникает подтягивание ноги в связи со спонтанным сгибани­ем ее в тазобедренном и коленном суставах.При защитном бедренном рефлексе Ремака в ответ на штриховое раздражение кожи передней поверхности бедра возникает подошвенное сгибание стопы и пальцев. Защитные рефлексы могут возникать и при случайных раздражениях тела: прикосновении простыни, движении воздуха и т.д. В тех случаях, ког­да раздражитель остается незамеченным, такие рефлексы нередко называют «спонтанными» защитными рефлексами. Защитные рефлексы, как правило, возникают при сочетанном поражении корково-спинномозговых проводящих путей и экстрапирамидно-спинномозговых полисинаптических связей, быва­ют особенно отчетливыми при поражении пирамидных и экстрапирамидных путей на спинномозговом уровне. Уровень, ниже которого раздражение тка­ней ведет к возникновению защитных рефлексов, может способствовать выяв­лению нижнего полюса патологического очага в спинном мозге.Патологические синкинезии. Синкинезиями, или содружественными движе­ниями, называются непроизвольные движения, присоединяющиеся к произ­вольным. Синкинезии могут быть физиологическими и наблюдаются у здо­ровых людей. Так, сжатию кисти в кулак обычно сопутствует разгибание в лучезапястном суставе, при ходьбе возникают сопутствующие движения рук.При центральных парезах и парали­чах вследствие ослабления тормозного влияния на рефлекторные дуги, замы­кающиеся на спинномозговом уровне, возникают предпосылки к развитию па­тологических синкинезии, которые могут быть глобальными, или спастическими, координационными и имитационными. Глобальные, или спастические, синки­незии — наблюдаются при спастичес­ких гемиплегиях. Попытки к активно­му движению больными конечностями или резкое напряжение мышц здоровой стороны тела вызывает непроизвольное сгибание в парализованной руке и раз­гибание — в ноге. Глобальные синкине­зии в парализованной части тела могут возникать при общих эмоциональных реакциях, а также при зевоте, кашле, чиханье.Координационные синкинезии — дви­жения, которые больной не может вы­полнить изолированно, но при сложном двигательном акте они возникают как дополнительные и тогда не могут быть произвольно задержаны. Примером ко­ординационной синкинезии может быть симптом Раймиста,Поза Вернике—Манна при центральном гемипарезе слепа.непроизвольном отведении и приведении парализованной ноги при попыт­ке обследующего привести или отвести здоровую ногу больного, лежащего на спине и оказывающего при этом сопротивление обследующему. Другой пример координационной синкинезии — большеберцовый феномен Штрюм-пеля — заключается в том, что у больного, который не мог из-за центрального пареза ноги разгибать стопу, при попытке согнуть в колене больную ногу, пре­одолевая при этом сопротивление обследующего, возникает непроизвольное разгибание стопы, а иногда и большого пальца.Имитационные синкинезии — наблюдаются редко, обычно в случаях массивно­го поражения пирамидных и экстрапирамидных путей. При них в парализован­ной конечности возникают непроизвольные движения, тождественные тем, кото­рые произвольно совершаются в симметричной здоровой конечности, например сгибание и разгибание пальцев, пронация и супинация предплечья.