Подключичная артерия

1.Проекционная линия:

Верхнемедиальный отдел – задний нижний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Средний отдел – середина ключицы

2. Тип доступа. Прямой доступ.

Осуществляются 2 вида доступа.

Оперативный доступ по Джанелидзе – рука больного, который лежит на спине, отведена в сторону и сильно оттянута кверху. Разрез кожи начинают на 1-2 см кнаружи от грудинно-ключичного сочленения и проводят его над ключицей (либо впереди её) до клювовидного отростка лопатки, отсюда линию разреза поворачивают книзу по sulcus deltoideopectoralis на протяжении 5-6 см.

Оперативный доступ по Петровскому. Производят Т-образный разрез кожи. Горизонтальная часть разреза длинной 10-14 см проходит по передней поверхности ключицы, а вертикальная часть спускается книзу на 5 см от середины предыдущего разреза.

3. Основные ветви.

Подключичная артерия справа начинается вместе с a.carotis communis dextra от truncus brachiocephalicus, слева непосредственно от arcus aortae. Артерия покидает грудную полость через apertura thoracis superia, образуя выпуклую кверху дугу, огибающую купол плевры. Выйдя на шею, она вступает в spatium interscalenum и затем проходит под ключицей в sulcus a.subclaviae позади одноименной вены. После проникновения артерии в подмышечную полость она получает название – подмышечной артерии.

В области шеи подключичная артерия проходит вместе с плечевым сплетением через spatium interscalenum, поэтому в ней различают 3 отдела: первый – до входа в межлестничное пространство, второй – в этом пространстве, третий – после выхода из него.

В первом отделе от подключичной артерии отходят позвоночная, внутренняя грудная артерии и щитошейный ствол. Из второго отдела выходит реберно-шейный ствол. Из третьего отдела начинается поперечная артерия шеи.

4. Перевязку подключичной артерии надо стремиться по возможности производить дистальнее отхождения truncus thyreocervicalis, являющегося основным путем коллатерального кровообращения верхней конечности.

5. Коллатеральное кровообращение при перевязки подключичной артерии развивается через анастамоз между:

А) a.circumflexa scapulae (от a.subscapularis) и a.suprascapularis (от thyriocervicalis);

Б) a.circumflexa scapulae (от a.subscapularis) и a.transversa colli (от a.subclavia);

В) a.thoracica superia, a. thoracica lateralis, a.thoracodorsalis (от a.axillaris) и a.intercostalis suprema, rr.intercostales anteriores (от a.subclavis).

6. Оптимальный тип временной и окончательной остановки кровотечения. Для временной остановки кровотечения подключичную артерию в надключичной ямке можно прижать к бугорку передней лестничной мышцы на 1 ребре. Окончательная остановка: перевязка, сосудистый шов, реконструкция сосуда.

Подмышечная артерия

Проекционная линия:

А) По Лангенбеку: граница между передней и средней третью ширины подмышечной впадины

Б) По Пирогову: по передней границе роста волос

В) Продолжение вверх s.bicipitalis medialis до наиболее глубокой точки подмышечной впадины.

2. Тип доступа. Окольный доступ.

Труп лежит на спине. Верхняя конечность отведена на 95—100° и фиксирована в положении, среднем между пронацией и супинацией. Хирург садится или стоит лицом к подмышечной ямке, ассистент становится напротив. Cледует помнить, что артерия располагается под клюво-плечевой мышцей (m. coraco-brachialis), которую можно прощупать на трупе. Разрез длиной 8—10 см проводят до собственной фасции по проекционной линии. Над клюво-плечевой мышцей, которая контурируется, а иногда и просвечивает сквозь фасцию, по желобоватому зонду в направлении кожного разреза рассекают собственную фасцию. Клюво-плечевую мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи; при этом становится видна задняя стенка ее фасциального ложа, являющаяся одновременно передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка. Фасцию рассекают по желобоватому зонду. При рассечении фасциальных листков следует остерегаться случайного ранения подкрыльцовой вены, сращенной с собственной фасцией подмышечной ямки. При правильно проведенном разрезе вена остается снутри и снизу и оттягивается вместе с фасциальным листком при разведении краев раны. После рассечения влагалища сосудисто-нервного пучка двумя сложенными пинцетами осторожно раздвигают жировую клетчатку, придерживаясь внутреннего края клюво-плечевой мышцы

3. Основные ветви. Подмышечная артерия представляет собой непосредственное продолжение подключичной артерии. Ниже уровня m/latissimus dorsi она продолжается в плечевую артерию. Подмышечная артерия располагается в глубине подмышечной полости, в ближайшем соседстве с плечевым сплетением и выходящими из него нервами. На своём пути подмышечная артерия отдает ряд ветвей, которые можно распределить на 3 группы соответственно треугольникам в проекции m.pectoralis major.

В ключично- грудном треугольнике отходят верхняя грудная артерия и грудо-акромиальная артерия. В грудном треугольнике – латеральная грудная артерия. В подгрудном треугольнике – подлопаточная артерия, задняя и передняя артерии, огибающие плечевую кость.

4. Уровни перевязки. Все ветви подмышечной артерии широко анастомозируют с ветвями подключичной артерии, поэтому перевязка подмышечной артерии выше отхождения от неё надлопаточной артерии выгоднее.

5. Коллатеральное кровообращение после перевязки в основном развивается по анастомозам между ветвями подключичной артерии (см. подключичную артерию).

6. Временная и окончательная остановка кровообращения.

Временная - пальцевое прижатие (по передней границе роста волос в подмышечной впадине к головке плечевой кости), наложение жгута;

Окончательная – перевязка сосуда, сосудистый шов, реконструкция сосуда.