Глава IV.

ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ НА ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

4.1. Обследование и подготовка больных к экстренным и плановым операциям

Главной задачей при обследовании больного с хирургической патоло­гией является выявление показаний к экстренной или плановой операции. Экстренная операция выполняется немедленно или через несколько часов с момента поступления больного в стационар (острый аппендицит, острый холецистит, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа и др.). Срочная операция выполняется в ближайшие дни после поступления больного в клинику (механическая желтуха, злокачествен­ные опухоли и др.). Плановая операция выполняется лишь после тщатель­ного обследования и предоперационной подготовки больного с хрониче­ской хирургической патологией (хронический калькулезный холецистит, вправимая грыжа, доброкачественные опухоли и др.).

Обследование и подготовка больного к экстренной операции сугубо индивидуальна и зависит от тяжести его состояния. При асфиксии, ране­нии сердца и крупных магистральных сосудов больные оперируются прак­тически без подготовки. Во всех остальных случаях подготовка больных проводится в сокращенном объеме совместно с хирургом, терапевтом и I анестезиологом-реаниматологом.

Главными задачами предоперационного периода являются установле­ние диагноза, определение показаний и противопоказаний, срочности и характера операции, определение метода обезболивания, проведение гиги­енических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение нару­шенных функций органов, создание функциональных резервов организма для увеличения его защитных сил и профилактики эндогенной инфекции. Решение этих задач проводится при строгом учете индивидуальных осо­бенностей больного, характера его заболеваний, тяжести предстоящей операции, состояния отдельных органов и систем организма.

При экстренной операции необходимо соблюдать определенную последовательность при выполнении гигиенических процедур: гигиениче­ский душ с последующей сменой белья, широкое удаление волосяного Вокрова (выбривание) в области предстоящей операции, обработка кожи '—исептиками, эвакуация содержимого желудка, удаление съемных зубных протезов, премедикация, внутривенное введение кровезамещающих растворов, транспортировка в операционный зал, катетеризация мочево­го пузыря, подготовка операционного поля.

Подготовка больного к плановой операции включает следующие

мероприятия:

1. Психологическая подготовка. Она направлена на успокоение боль­ного, вселение в него надежды в благополучный исход оперативного вме­шательства. Врач обязан разъяснить необходимость операции, но это должно быть сделано в мягкой форме, внушая и убеждая больному необ­ходимость предстоящей операции.

Лицам с неустойчивой психикой и детям за 1, 2 дня перед операцией следует назначить болеутоляющие, транквилизаторы, снотворные (феио-

барбитал, барбамил, этаминал натрия),

2. Подготовка сердечно-сосудистой системы. Для профилактики осложнений во время операции и в послеоперационном периоде важное значение имеет состояние сердечно-сосудистой системы. При функцио­нальных расстройствах сердца лечение проводится совместно с вра­чом-терапевтом или кардиологом. Особое внимание следует уделять больным с гипертонией. Необходим тщательный контроль за показателя ми артериального давления для того, чтобы поддержать его на той высо­те, которая свойственна этому больному. При явлениях сердечной недо статочности следует назначить строфантин, корглюкон, кофеин, глюко зу, препараты наперстянки. Улучшение сердечно-сосудистой деятельно ста и коррекция нарушений микроциркуляции достигается, наряду с сер­дечно-сосудистыми средствами, препаратами, улучшающими микроцир куляцию (полиглюкин, реополиглюкин и др.). Плохо переносят операцию больные с анемией. При плановых операциях больным переливают кровь, кровезаменители, применяют препараты железа, в том числе гемостиму лин, витамин В^ и др. При экстренных операциях - переливание крови осуществляют непосредственно перед, во время операции и в послеопера ционном периоде.

Для предупреждения тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде необходимо динамическое изучение состоя ния свертывающей и антисвертывающей систем крови (определение врс мени кровотечения, протромбинового индекса, фибриногена, фибриноли тической активности, толерантности плазмы к гепарину, времени рекаль цификации и др.).

3. Подготовка органов дыхания. Легочные осложнения наблюдаются у 5-10% оперированных больных. В связи с этим, подготовка легких направлена на ликвидацию острых и хронических бронхитов, излечение воспалительных процессов придаточных полостей и верхних дыхательных , путей. Особая роль должна быть уделена мероприятиям по улучшению ; дыхания и разучиванию дыхательных упражнений для профилактики | осложнений в послеоперационном периоде.

4. Подготовка желудочно-кишечного тракта. Многие хирургические заболевания желудочно-кишечного тракта сопровождаются кровотече­нием, непроходимостью, диспептическими расстройствами, приводящими к потере жидкости, анемии, гипопротеинемии, авитаминозу, дефициту электролитов, значительной потере веса и др. Все эти нарушения должны быть срочно восстановлены путем парэнтерального введения электроли­тов, аминокислот, белковых препаратов и других средств, направленных на восстановление ОЦК, нормализации кислотно—основного состояния, электролитного, белкового, углеводного и жирового обменов.

Режим питания до операции устанавливается в зависимости от состоя­ния больного и характера его заболевания. При ожирении, сахарном диа­бете, гипертонии, холецистите, панкреатите и др. больные получают соот­ветствующее питание, которое благотворно влияет на послеоперацион­ный период.

Больные должны быть оперированы натощак, поэтому за день перед операцией они получают только легкоусвояемую пищу (бульон, жидкий суп). При экстренных операциях, если между приемом пищи и началом операции прошло менее 5 часов, необходимо промыть желудок через зонд. Это предупреждает рвоту и регургитацию во время наркоза. Накануне и в день операции за 3—4 часа необходимо очистить толстый кишечник с помощью очистительной клизмы. Последняя противопоказа­на при некоторых острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, гангрена кишечника и др.). При крупных плановых, неотложных или специальных урологических операциях, трав­мах, еще до операции следует ввести катетер в мочевой пузырь. С помо­щью катетера обеспечивается опорожнение мочевого пузыря и контроль за функциями почек.

5. Функциональное состояние и подготовка печени и почек. Всестороннее изучение функции печени и почек имеет важное значе-ие для выбора обезболивания и профилактики таких грозных послеопе-ионных осложнений, как печеночная и почечная недостаточность. С этой целью изучаются пигментно- и белковообразовательную функции, антитоксическую, участие печени в углеводном и холестериновом обме­нах, выделительную функцию почек.

Показатели функции печени и почек определяются с помощью раз­личных клинических и биохимических исследований крови и мочи: били-рубин крови, уробилин мочи, остаточный азот крови, мочевина и сахар крови, протромбиновое время, реакция Таката-Ара, холестерин сыворот­ки крови, лецитин, проба Зимницкого, Роберта-Тареева, Мак-Клю-ра-Олдрига, определение наличия в моче гематурии, альбуминурии, ци-линдрурии и др.

Предоперационная подготовка должна устранять те или иные наруше­ния, выявленные при исследовании функции печени и почек. Так, напри­мер, для предупреждения обеднения печени гликогеном под влиянием нар коза целесообразно в течение 10 дней до операции вводить перорально и внутривенно 5-10-20% растворы глюкозы, белковые препараты, витами­ны А, С, К. Витамин К особенно целесообразен больным с желтухой. Назначают по 0,01 мг 2 раза внутрь или внутримышечно до 15 мг в сутки. При гипопротеинемии парентерально вводят белковые препараты, а при более выраженном поражении почек выбирают наиболее безопасный метод обезболивания. Во всех случаях показания к операции ставятся совместно с врачом-анестезиологом.

Профилактика эндогенной инфекции в противопоказания к операции

Гнойничковые заболевания кожи и другие хронические воспалитель ные заболевания (фарингит, хронический тонзилит, бронхит, и др.) требу ют санации в стационарных или амбулаторных условиях если операция плановая. При неотложных хирургических вмешательствах назначают антибиотики широкого спектра действия в сочетании с сульфаниламид ными препаратами и средствами, повышающими иммунобиологическис силы организма больного (иммунизация стафилококковым анатоксином и др.).

Плановые операции не назначают при инфекционных заболеваниях, и период менструации, при легочной и сердечно-сосудистой недостаточно сти, инфаркте миокарда, инсульте, тромбоэмболической болезни, тяже лых формах сахарного диабета, коме, анемии, кахексии. Эти заболевания значительно увеличивают риск операции, в связи с чем последняя откла дывается и назначается интенсивная терапия соответствующими специ;! листами.

Таким образом, результаты исследования направлены на выявление сопутствующих заболеваний и расстройства обмена веществ, которые : могут оказать свое влияние на операционный риск. Точный анамнез, дан­ные клинического обследования, биохимические, инструментальные и другие методы исследования дают ценную информацию, помогающую точному подходу к определению показаний и противопоказаний к опера­тивному вмешательству.

4.2. Уход за больными в отделении реанимации и интенсивной терапии

Обширные травматические и длительные оперативные вмешатель­ства, операции у больных пожилого и старческого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, немыслимы без достаточной предо­перационной подготовки и интенсивной терапии в раннем послеопераци­онном периоде. В современных клиниках организованы специализирован­ные отделения, где осуществляется интенсивное наблюдение, то есть постоянный квалифицированный контроль за состоянием больного. Врачи, средний и младший медицинский персонал отделений интенсивной терапии или реанимации осуществляют комплекс универсальных лечеб­ных мероприятий, направленных на нормализацию гомеостаза, пред­упреждение и лечение острых нарушений жизненно важных функций сердца, легких, печени, почек и обменных процессов у больных, находя­щихся в критическом состоянии.

Отделения анестезиологии и реаниматологии или реанимации и интен­сивной терапии должны располагаться вблизи от приемного покоя и опе­рационного блока. В каждом отделении должны быть реанимационные залы, палаты интенсивной терапии, операционная для нетранспортабель­ных больных, где выполняются небольшие оперативные вмешательства (трахеостомия, пункция плевральной полости и др. ) и перевязки, требую­щие ревизию операционной раны, редренирование и др.; экспресс-лабора­тория, кабинет зав. отделения, ординаторская, комнаты старшей сестры и сестры-хозяйки, среднего и младшего персонала, душевые, санузел.

Отделения реанимации и интенсивной терапии оснащаются функцио­нальными кроватями, которые позволяют придать больному любое удоб-тое, функционально выгодное положение. Кровати располагаются в зале I в палатах так, чтобы к больному можно было свободно подойти с трех ;торон и чтобы все они были одинаково хорошо видны с сестринского госта. Они снабжены большими колесами с тормозным устройством, что юзволяет их легко передвигать и использовать для доставки больного из операционной и при переводе в хирургическое отделение. Каждая койка обеспечивается штативом для инфузионной системы, звуковой и световой сигнализацией, индивидуальным светильником, централизованной пода­чей кислорода, контрольно-диагностической, дыхательной, наркозной аппаратурой. В палатах имеются также аппараты, позволяющие реги­стрировать частоту пульса, его ритм, ЭКГ, параметры дыхания, артери­альное и центральное венозное давление, давление в легочной артерии и его производные. Экспресс-лаборатория дает информацию об уровне гемоглобина, гематокрита, белков, электролитов, ОЦК, кислотно-основ­ного состояния, билирубина, мочевины, сахара, протромбина и др. Периодическую информацию собирают не реже 3 раз в сутки, а при необ­ходимости и чаще, контролируя, таким образом, состояние больного и эффективность интенсивной терапии. В тех случаях, когда больные нуж даются в экстренной помощи, в палатах интенсивной терапии имеется аппаратура для ИВ Л, наборы для трахеостомии и венесекции, аппарат для дефибриляции сердца, набор лекарственных препаратов, трансфузионных средств и др.

Для снижения микробной обсемененности воздуха в палатах устанав­ливаются передвижные рециркуляционные воздухоочистители (ВОПР -0,9; ВОПР -1,5). Двери в отделении должны быть закрытыми. Лечебные помещения и тамбур перед входом оборудуют стационарными бактери цидными облучателями.

Организация труда врачей, среднего и младшего персонала отличается целым рядом особенностей, обусловленных тяжестью состояния боль ных, экстренностью предпринимаемых лечебных мероприятий, разное бразным оборудованием, высоким напряжением умственных и физиче ских сил, моральной ответственностью за жизнь пациентов. Персонал отделения должен быть собранным, аккуратным, профессионально гра мотным для лечения столь тяжелого контингента больных и предупреж дения послеоперационных осложнений. В основе интенсивного наблюде ния лежит раннее выявление симптомов, свидетельствующих о неблаго приятном течении послеоперационного периода или о неадекватных ответных реакциях больного на лечебные действия, что позволяет преду предать возникновение критических состояний.

Интенсивное наблюдение может быть визуальным, мониторным, лабораторным и комбинированным. На каждого больного необходимо завести карту почасового наблюдения и листок назначения. Через 1-3 ч на протяжении суток регистрируются показатели дыхания, кровообраще­ния, температуры тела, диуреза, количество отделяемого по дренажам и катетерам, объем вводимой и выведенной жидкости. При оценке состоя­ния больного важное значение имеют наблюдения за функциональным состоянием органов (форма и степень вздутия живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, наличие внутреннего или наружного кровоте­чения, состояние послеоперационной раны и др.). Заслуживают внимания срыгивания или рвота в послеоперационном периоде, количество и харак­тер отделяемого желудочно-кишечного тракта, цвет, запах. Аускуль-тация и перкуссия живота позволяют определить перистальтические шумы кишечника, наличие газа или жидкости в брюшной полости.

Динамическое наблюдение за функцией дыхания и сердечно-сосуди­стой системой наиболее часто осуществляют с помощью мониторных устройств. Мониторная техника позволяет регистрировать частоту дыха­ния, содержание углекислого газа, число сердечных сокращений, артери­альное и центральное венозное давление, ЭКГ, давление в полостях серд­ца, температуру тела и др. В тех случаях, когда больной находится на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), необходимо вести тщательное наблюдение за работой респиратора, контролируют минутный объем дыхания, дыхательный объем, частоту дыхания, давление на вдохе и выдо­хе, определяют степень адаптации больного к аппарату, проводят аускаль-тативный контроль, туалет трахеобронхиального дерева.

Наряду с визуальным и мониторным наблюдением не менее важной является лабораторная диагностика, позволяющая изучить до 55 лабора­торных показателей. При длительной ИВЛ, кроме контроля за ее эффек­тивностью по клиническим, рентгенологическим и лабораторным дан­ным, следует проводить вибрационный и перкуссионный массаж грудной клетки. Питают таких больных парентерально или через зонд. В зависи­мости от функционального состояния кишечника назначают очиститель-; ные, гипертонические или сифонные клизмы.

Особое внимание необходимо обращать на функционально выгодное положение больного. Длительное положение на спине приводит к разви­тию пролежней, гипостатической или абсцедирующей пневмонии, легоч­ной недостаточности. Расстройство дыхания нередко наблюдается в результате нарушения проходимости дыхательных путей (западение языка, закупорка или затекание рвотных масс в дыхательные пути). При западении языка необходимо тут же выдвинуть нижнюю челюсть вперед так, чтобы хрипящее дыхание сменилось ровным, или применить искусственное дыхание способом "рот в рот". Для предупреждения попадания рвотных масс в дыхательные пути голову больного поворачивают налево для вытекания желудочного содержимого. С целью эвакуации рвотных масс используют электроотсос . Для обеспечения проходимости дыха­тельных путей больного в коматозном состоянии необходимо укладывать в положении на боку, надежно фиксируя туловище путем сгибания ноги в коленном суставе. Верхнюю конечность укладывают на подушку или валик, подложенный под грудь. Зубные протезы удаляют.

Персонал отделения должен тщательно следить за гигиеной тела боль­ного. Лицо протирают влажным полотенцем. Кожу тщательно протира­ют 1- 2 раза в день, складки ее и опрелости присыпают тальком или дет­ской присыпкой. Для предупреждения повреждения кожи и образования пролежней наряду с обычными мероприятиями следует:

1. Следить за чистотой постельного и нательного белья, на нем не должно быть складок. Перестилают постель 2-3 раза в день.

2. Через каждые 2 часа необходимо поворачивать больного и остав­лять в этом положении 5-10 минут.

3. Места, где часто образуются пролежни, обмывают теплой водой, после чего протирают ватным тампоном, смоченным 10% раствором кам-

форного спирта.

4. Под крестец и копчик подкладывают резиновый круг или резиновое

судно, под пятки и локти подкладывают ватно-марлевые круги.

5. При появлении гиперемии кожи 1-2 раза в день смазывают кожу

5-10% раствором калия перманганата.

6. Можно использовать специальные или надувные матрацы с переме­щающимся давлением. Чередования повышения давления с понижением в различных секциях матраца действует аналогично легкому массажу и

предупреждает развитие пролежней.

Во избежание возникновения контрактур ноги укладывают в функци опально выгодное положение, несколько раз в день следует производить

пассивную гимнастику.

Для профилактики высыхания роговицы в глаза закапывают 2-3 раза в сутки по 2-3 капли вазелинового или персикового масла.Самого тща­тельного ухода требуют носовые ходы, полость рта. Каждые 1-2 часа полость рта протирают влажным тампоном и смазывают вазелиновым маслом, раствором глицерина или другими средствами. Необходимо соблюдать строгую асептику при венепункции, катетеризации сосудон, мочевого пузыря, смене инфузионных систем и перевязках.

Персоналу отделения важно следить также и за выделениями боль­ных. Возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Необхо­димо использовать подкладные клеенки и дополнительное белье, которые меняются по мере загрязнения.

i Кормление больных осуществляется лишь после разрешения опериру­ющего хирурга или лечащего врача. Энтеральный прием пищи проводит­ся малыми порциями с ложки или с поильника. Пища дается высококало­рийной, легкоусвояемой в теплом и жидком виде. По специальным хирур-| гическим показаниям пища в виде питательных смесей вводится по посто-' янному назогастральному зонду (зондовое энтеральное питание).

Больные, оперированные по поводу перитонита, гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений, помещаются в изолированные пала­ты. Здесь должна быть обеспечена хорошая вентиляция (4—8-кратный обмен воздуха в час), что обеспечивается вентиляционными установками с преобладанием притока, создающими постоянный "подпор" воздуха (0,1 атм.), и снабженными бактериальными фильтрами. Достаточно эффек­тивным методом снижения бактериальной обсемененности является кон­диционирование. Для исключения перекрестной инфекции, наряду с тща­тельной дезинфекцией, целесообразно кратковременное пребывание больных в отделении. По возможности соблюдают систему цикличности заполнения палат. Чередование "работы" и "отдыха" помещений являет­ся действенной мерой профилактики внутриболышчной инфекции. Уборку помещений проводят влажным способом не реже 2 раза в день с использованием дезинфицирующих средств. Один раз в неделю проводят генеральную уборку. Перед поступлением больных из операционной при­кроватную тумбочку и кровать обрабатывают дезинфицирующим раство­ром, затем заправляют постельными принадлежностями, прошедшими камерную обработку. Постельное белье меняется ежедневно.

Наряду с тщательным уходом за больными важное значение имеют соблюдение правил медицинской этики и деонтологии. Врачи, средний и (младший медицинский персонал должны уметь проявлять сочувствие, йоддержать атмосферу усиленного внимания к больному, щадить психику, вселять надежду на исцеление. Персонал отделения регулярно обследует­ся на бактерионосительство и при выявлении его направляется на сана-Вию хронических воспалительных очагов. Лица, с признаками инфекци­онных заболеваний, к работе не допускаются. Посещение больных род-твенниками не разрешается. Осмотр больных лечащими врачами, кон-ультантами допускается лишь в сменной одежде и бахилах.

4.3. Уход за больныыи после операций на органах брюшной полости

На органах брюшной полости выполняется большое количество пла новых и ургентных хирургических вмешательств. Уход в послеоперацион ном периоде направлен на создание наиболее благоприятных условий д.-н:

выздоровления и предотвращения развития грозных послеоперационны

осложнений.

Нередко операции проводятся по поводу острых гнойно-воспалител». ных заболеваний у тяжелого контингента больных. В связи с этим поя1< ляется опасность распространения внутрибольничной инфекции.

Во избежание развития перекрестной инфекции и снижения неблаг'. приятных контактов, больные из операционной или из отделений реан;;

мании и интенсивной терапии переводятся в специальные послеопераци онные палаты. Они снабжены стационарным источником ультрафиолет. вого облучения. Палата убирается 2 раза в день влажным способом с npi менением дезинфицирующих средств. Кровать после соответствуют.'-и дезинфекции застилается постельными принадлежностями, прошедшие, i камерную обработку.

Больной после операции укладывается в горизонтальное положен» на спину. Если операция была проведена под наркозом, медицинский п< j сонал должен находиться в палате до полного пробуждения пациента, ко». тролируя пульс, артериальное давление, дыхание. В послеоперационноч периоде может возникнуть рвота, регургитация, поэтому голова больно! i. должна быть на низкой подушке или повернута набок. Это предотвраи i,. ет западение языка или аспирацию рвотных масс. После выхода из нарк < > за больному придается удобное и функционально выгодное полусидя чг.положение.

В течение первых суток после операции поверх повязки укладывакч пузырь со льдом. Последний обладает аналгезирующим эффектен». и уменьшает воспалительный процесс в области послеоперационной pan i Пузырь прикладывают периодически на 1-1,5 часа с таким же ингт '-i лом. В зависимости от тяжести выполненного оперативного вмешатс ... ства, больному назначают аналгетики, антибиотики, инфузионную терапию.

Двигательный режим зависит от характера и объема операции, нал и чия сопутствующих заболеваний. Сначала разрешают больному повор.1 чиваться, затем сидеть и, наконец, вставать. Следует однако подчерки у п., что перед активизацией больному необходимо назначить лечебную ф" i культуру, массаж верхних и нижних конечностей.

Наиболее частыми осложнениями со стороны легких в послеопераци­онном периоде являются отек легких, пневмония, ателектазы, дыхатель­ная недостаточность. Для предупреждения этих осложнений необходимо с первого дня после операции заставлять больных глубоко дышать, делать | дыхательную гимнастику, применять различные методы массажа грудной клетки (постукивание, поколачивание, вибромассаж) в сочетании с брон-холитиками, муколитиками и ингаляционной увлажняющей терапией. Предупреждает развитие осложнений дыхание с повышенным сопротив-! лением на выдохе (раздувание шаров, надувных игрушек, резиновых камер), дыхание через маску наркозного аппарата, соединенную с труб­кой, которую погружают в воду на глубину 10 см, ранняя активность больных в сочетании с хорошим обезболиванием.

i Длительный постельный режим приводит к замедлению циркуляции крови, что приводит к тромбоэмболическим осложнениям (тромбозы вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии и др.). Эти осложнения наблюдаются чаще у больных с хроническими заболевания­ми вен (варикозная болезнь, тромбофлебит). Для профилактики тромбо-образования и улучшения микрощфкуляции необходимо активно вести послеоперационный период. Лечебную гимнастику и раннее вставание следует рекомендовать с первых дней после операции. Вводить достаточ­ное количество жидкости, в том числе реополиглюкин. При склонности к тромбозам назначают прямые и непрямые антикоагулянты (гепарин, пелентан и др.). Больным с варикозным расширением вен накладывают эластичный бинт на обеих конечностях, от пальцев до паховой связки. Важно следить, чтобы туры бинта не ослабли и не свернулись в жгуты.

Достаточно частым осложнением раннего послеоперационного перио­да являются парез и атония кишечника, сопровождающихся мучительны­ми болями, угнетением моторной деятельности желудка и кишечника, >ыраженной интоксикацией всех органов и систем. Живот вздут, отсут-;твует перистальтика, не отходят газы. Появляется икота, рвота. Важным моментом, способствующим восстановлению мышечного тонуса, являет-;я декомпрессия желудка и кишечника путем опорожнения от воздуха, келудочного или кишечного содержимого. С этой целью в желудок вво-ргг зонд, с помощью которого эвакуируют желудочное содержимое, а при терапиях по поводу разлитого гнойного перитонита, тонко- или толсто-вшечной непроходимости, интубируют весь кишечник, осуществляя Ьаким образом декомпрессию всего желудочно-кишечного тракта. Зонд тускают в специальную емкость, которую подвешивают к кровати ниже уровня тела больного. Для предотвращения выпадения зонда его фикси руют лейкопластырем или перевязывают лигатурой, прошитой через крыло носа во время операции. Количество желудочного или кишечного отделяемого, консистенция, цвет, запах обязательно учитываются. Для отведения газов из толстой кишки через анальное отверстие вводят газо отводную трубку. Конец ее помещают в судно, расположенное между ног больного или в бутыль, подвешанный к кровати. Дезинфекция желудоч ных зондов и газоотводных трубок осуществляется кипячением после предварительного мытья.

Следует отметить, что наряду с дренажами, осуществляющих деком

прессию желудка и кишечника, нередко дренируют брюшную полость и малый таз, забрюшинное пространство. Дренажи могут быть самой раз нообразной формы, сделаны из различных материалов и иметь один или несколько просветов. Дренирование может быть пассивное и активное. При пассивном дренировании конец трубки опускается в сосуд, предвари тельно дезинфицированным. Перед употреблением на дно их наливают 50 мл раствора фурацилина или риванола, в который погружается конец дренажа.

При активном дренировании дренаж присоединяется к аппаратуре, создающей постоянное разряжение 10-15 мм рт.ст. Для удлинения дрена жа используют стеклянные трубки- переходники, которые позволяют следить за правильным функционированием дренажа, током выделяемого экссудата.

В послеоперационном периоде нередко имеют место осложнения состороны органов мочеиспускания. Задержка мочеиспускания (ишурия) связана с необычным положением больного или нервно-рефлекторными причинами. Хорошее действие оказывает грелка на область мочевою пузыря, введение атропина , а при отсутствии эффекта- одномоментная или постоянная катетеризация мочевого пузыря. Задержка отделения мочи почками (анурия) чаще всего связана с интоксикацией. Мочевой пузырь пуст, позывов на мочеиспускание нет. Необходимо сделать двух стороннюю паранефральную блокаду, диатермию на область почек, вне ста 1 мл 1% раствора пилокарпина, осмотические диуретики, продолжап. дезинтоксикационную терапию. При постоянной катетеризации мочевого , пузыря необходимо следить за катетером, подсчитать количество выде­лившейся мочи. | Тщательный уход в послеоперационном периоде требуют также кожные покровы больного (лицо, руки, тело, область крестца, половые органыны, промежность), полость рта. Больной в первые 2-3 дня не может само­стоятельно питаться, поэтому необходимо увлажнять, протирать и смазы­вать слизистую оболочку рта, стимулировать слюноотделение путем сосания кусочков лимона, жевательной резинки и др. Нательное и пос­тельное белье должны быть чистыми и заменяться при малейшем загряз­нении. Для таких больных выделяют дополнительные пеленки и подклад­ные клеенки, которые легко заменяются, не тревожа больного.

Особого внимания требует область послеоперационной раны. Повязка, пропитанная кровью, сукровицей, гноем, калом, мочой, стано­вится достаточно хорошей средой доиГразмножения микроорганизмов. Об этом тут же должно быть доложено врачу и произвести смену повязки. Промокание повязки гноем свидетельствует о нагноении раны или вскры­тии гнойника, промокание кровью - о кровотечении в ране, обильное про­мокание сукровицей о расхождении раны или эвентрации. Поступление в рану кишечного содержимого или мочи свидетельствует о вскрытии про­света кишечника или мочевого пузыря. О всех осложнениях или подозре­ниях на развитие осложнений в послеоперационном периоде необходимо сообщать лечащему врачу или заведующему отделением.

4.4. Уход за больными после операций на органах грудной клетка

Операции на органах грудной клетки выполняются как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям по поводу различных травм (ранения сердца, легких, сосудов и др.). Все эти операции достаточно травматичны и практически всегда выполняются под ингаляционным эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Длительные и травматичные оперативные вмешательства могут привести в послеоперационном периоде к самым разнообразным осложнениям:

гипостатические, аспирационные, инфарктные и интерстициальные пнев­монии, плевропневмонии, ателектазы легких, ларинготрахеиты, трахео-бронхиты, нагноительные заболевания плевры, легочная, сердечно- сосу­дистая и печеночно-почечиая недостаточность.

В связи с этим, главными требованиями правильного ведения послео­перационного периода являются следующее: 1) поддержание на соответ­ствующем уровне нормальной легочной вентиляции (предупреждение коллапса оставшихся частей легкого, обтурации бронхиального дерева и уменьшение болевого синдрома); 2) своевременное восполнение кровопо--ери; 3) сохранение адекватного уровня гемодинамики и улучшения периферического кровообращения; 4) улучшение функционального состояния печени и ,ючек; 5) сохранение показателей свертывающей и антисверты-вающей систем крови на безопасных уровнях.

Для выполнения вышеназванных требований и постоянного интен сивного наблюдения больных после операции помещают в отделение реа­нимации и интенсивной терапии или в специальные послеоперационные палаты. Палаты и кровать готовятся по общепринятым правилам, описан ными нами выше. Больной укладывается на спину в горизонтальном поло жении, без подушки под головой. После пробуждения, при спонтанном адекватном дыхании и стабильных показателях гемодинамики, интубаци онная трубка или воздуховод удаляются, а больному придается полусидя чее положение, приподнимая головной конец кровати. Возвышенное и функционально выгодное положение больного улучшает вентиляцию лег ких, дренажную функцию бронхов, более легкому откашливанию скапли вающейся мокроты. Наряду с этим, буквально с первых дней после опера ции, необходимо прибегать к активному дыхательному режиму, дыхатель ной гимнастике, стимуляции кашля, отсасыванию бронхиального секрета, ингаляциям, обезболиванию.

Для поднятия мышечного тонуса, улучшения кровоснабжения тканей, борьбы с послеоперационной гиподинамией, необходимо назначить мест ный и общий массаж, лечебную физкультуру. Ранняя дыхательная гимна стика начинается с первых же суток после операции и состоит из череде вания глубоких вдохов и выдохов, надувания пластиковых или резиновых камер, шаров и др. Чередование глубоких вдохов и выдохов повторяют через каждые 15-30 минут. Эти упражнения выполняются медицинским персоналом, первоначально с двух- четырех вдохов, постепенно увеличи вая, но не утомляя больного. Положение больного изменяют в зависимо ста от его состояния. Дыхательную гимнастику лучше проводить лежа ii.i спине с приподнятым головным концом или на здоровом боку, так как при этом улучшается вентиляция на стороне операционной раны.

Для борьбы с дыхательной недостаточностью нередко прибегают к ингаляции увлажненного кислорода через специальные катетеры, yc'r.i навливаемые в носовых ходах. Дыхательная недостаточность начинается в виде умеренной одышки до полной несостоятельности газообменно» функции легких (синдром шокового легкого). Для предупреждения шок'' вого легкого необходимо обеспечить хорошее расправление легких п конце операции и тщательный туалет дыхательных путей, а также иску< ственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме ПДКВ (положительное давление в конце выдоха). При наличии признаков дыхательной недоста­точности целесообразно применять продленную искусственную вентиля­цию легких.

Послеоперационная пневмония развивается в результате длительного нарушения легочной вентиляции, при частичной или полной обтурации воздухоносных путей, на фоне имеющихся ателектазов, в связи с аспира­цией желудочного содержимого. Для профилактики пневмонии чрезвы­чайно важным является предупреждение рвоты и аспирации желудочного содержимого, которое можно предотвратить периодическим отсасывани­ем его через назогастральный зонд. Удаление желудочного содержимого

оказывает положительное влияние и на увеличение объема дыхательных экскурсий.

Нередко в послеоперационном периоде развивается отек гортани, про­являющийся осиплостью голоса, кашлем, затрудненным дыханием. Назначают теплые ингаляции с гидрокарбонатом натрия, гидрокортизо-ном, эфедрином, банки, горчичники, вводят димедрол, кальция хлорид, лазикс, преднизолон. При неэффективности консервативного лечения выполняют трахеостомию.

Гигиена тела больного, обтирание кожи, смена белья, перестилание кровати проводится на общих основаниях. Принципиально важным для больных, оперированных на грудной клетке, является уход за дренажами. Правильная функция дренажной системы позволяет добиться быстрого расправления оставшихся частей легкого, своевременно эвакуировать экссудат, препятствующий расправлению легкого и являющийся пита­тельной средой для микробов, контролировать несостоятельность культи бронха.

Дренаж подсоединяют к аспиратору или опускают в сосуд с жидкос­тью, предварительно надев на него простейший лепестковый клапан (дре­наж по Бюлау). При нарушении герметичности системы, отсоединении Тренажа, воздух засасывается по нему в плевральную полость, что ведет с развитию пневмоторакса и опасным тяжелым последствиям. В связи с >тим, персонал должен следить, чтобы дренаж был надежно фиксирован i отсосу, регулярно контролировать количество и состав отделяемого. 1ри интенсивном красном окрашивании экссудата, проверяют содержа­ще гемоглобина, высокая концентрация которого свидетельствует о вну-риплевральном кровотечении. Об этом немедленно сообщают врачу, Ьугорый ставит показания для повторной операции.

• В 1-е сутки после операции больного через каждые 6 ч. поворачивают ; постели, протирают ему спину камфорным спиртом. Для облегчения откашливания через каждые 2 ч. проводят ингаляции закисью азота и кис лорода с помощью наркозного аппарата, а также щелочных растворов в виде аэрозоля. При затрудненном откашливаний трахею пунктируют через перстнещитовидную связку и вводят 10 мл 4% раствора гидрокар боната натрия для разжижения мокроты и стимуляции кашля. Некоторые хирурги рекомендуют для стимуляции кашля накладывать микротрахео стому, проводя в трахею тонкий полиэтиленовый катетер, через который периодически вводят раствор гидрокарбоната натрия и антибиотики.

Большую опасность представляет нагноение раны грудной стенки в связи с угрозой инфииирования плевральной полости. В послеоперацион ном периоде осуществляют постоянный контроль за состоянием раны и швов. Первую смену повязки производят на следующий день после опера пии. В дальнейшем осмотр раны проводят через каждые 2 дня. При появ лении гиперемии и нарастании отека кожи снимают 1- 2 кожных шва, разводят края раны, обрабатывают антисептиками и дренируют.

4.5. Уход за больными с травматическими повреждениями опорно-двигательного аппарата

Больные с травматическими повреждениями верхних и нижних конеч ностей длительное время прикованы к постели, зачастую - в одном поло жении. Вынужденная обездвиженность приводит к возникновению легоч ных и тромбоэмболических осложнений, пролежней, гнойной инфекции При длительном лежании постельное белье может сминаться в складки, пропитывается потом, засоряется остатками пищи, загрязняется мочой и калом. Все это требует специального оборудования палат, коек и ухода.

Палаты для травматологических больных должны быть просторны, светлы и удобны для подхода к пациенту со всех сторон. Кровать рассчи тана не только на массу тела больного, но и на применяемую специальную аппаратуру и грузы, которые крепятся к кровати для скелетного вытяже­ния и выполнения различных функциональных упражнений. Ортопеди ческая кровать снабжена жестким матрацем и ортопедическими подушка ми. Для предупреждения пролежней дополнительно применяют надувные резиновые круги, подкладываемые под крестец, и ватно- марлевые "бублики"- под пятки. Под влиянием тяги тело больного и поврежденн.ш конечность могут смещаться. Для упора здоровой ноги в ножной конец 1 кровати устанавливают деревянный ящик. Необходимо следить, чтоби изолирующие марлевые стерильные повязки в местах проведения спиц плотно держались на коже, не смещались и были сухими. В противном случае могут развиваться тяжелые гнойные осложнения (флегмона, осте-омиэлит).

Постельное белье должно быть чистым, сухим, без складок. Кожу регулярно обмывают теплой водой с мылом, два раза в день тело проти­рают камфорным спиртом, одеколоном или 40% этанолом до появления легкой гиперемии кожи.

Судно подают три санитарки: две осторожно приподнимают больного под спину и таз, а третья подкладывает судно. При повреждении одной нижней конечности санитарка подходит к больному со здоровой стороны, предлагает ему приподняться, упираясь здоровой ногой и руками, и в это время подкладывает судно. После физиологических отправлений больно­го подмывают 2- 3 раза в день. Промежность обрабатывают теплым рас­твором марганцовокислого калия из кувшина при помощи ватного тампо­на, захваченного корнцангом над судном. Подмывание ведут от половых органов к заднему проходу. Другим ватным тампоном в том же направле­нии досуха вытирают кожу. При перестилании кровати больного слегка приподнимают, после чего медсестра начинает с головного конца скаты­вать грязную простыню, а чистую, свернутую в виде бинта, развертывает. Затем поправляет подушки, меняет на них наволочки и больного опуска­ют на чистую постель. При одевании личного белья удобно пользоваться специальными распашонками с завязками, потому что их легче менять. Больная конечность остается свободной от белья. Медицинскому персо­налу важно следить, чтобы не было отвисания стопы. Она должна быть под углом 95° к оси голени. С этой целью используется специальная подошва. Кормят больных в постели. Для удобства под голову подклады­вают дополнительную подушку. Тяжелобольных кормит медсестра с ложки или из поильника.

Уход за больными в гипсовых повязках имеет следующие особенно­сти: 1) После наложения повязки конечность фиксируют в приданном положении до полного затвердения гипса; 2) Под повязку накладывают слой ваты. Это предотвращает давление гипса на ткани; 3) Больного с наложенной гипсовой повязкой укладывают на кровать с подложенной под конечность ортопедической подушкой; 4) Для предупреждения про­лежней больного периодически поворачивают на здоровый бок или живот.

Неправильно наложенная гипсовая повязка приводит к сдавливанию мягких тканей, сосудов, нервных стволов, в результате чего конечность приобретает бледный или синюшный цвет, становится холодной, отечной, нарушается чувствительность, двигательная способность. Недостаточное внимание и несвоевременное оказание помощи может привести к омерт­вению конечности. Обо всех замеченных изменениях немедленно извеща ется лечащий врач или заведующий отделением, которые предпринимают меры для предупреждения вышеназванных осложнений.

Длительное пребывание травматологических больных в постели часто приводит к атрофии мышц конечностей, атонии кишечника. Больные страдают запорами. Ежедневно следует проводить гигиеническую гимна­стику, общий и местный массаж, своевременное и полноценное питание. Если больной не в состоянии сам полоскать рот, утром и после еды рото вую полость орошают слабым дезинфицирующим раствором (марганце вокислого калия 1: 5000, 2% раствором гидрокарбоната натрия, 5% рас твором борной кислоты), после чего осторожно протирают марлевым тампоном, смоченным 1% раствором буры с глицерином защечные про странства, десна, зубы, язык. Волосы моют 1 раз в 7 дней, непосредствен но в постели. Для этого больному придают возвышенное положение, с несколько запрокинутой головой, подкладывают под него и затылок кле енку, а ниже ставят таз с теплой водой, в которой и моют волосы. После высушивают и расчесывания волосы у женщин закрывают косынкой. У тяжелобольных волосы лучше остричь или сбрить. Глаза промывают марлевым тампоном, смоченным в 3% растворе борной кислоты. В носо вые ходы на 3- 5 минут вводят марлевые турунды, смоченные вазелино вым маслом или глицерином, после чего вращательными движениями уда ляют корочки. При образовании "серной пробки" ее размягчают 3% рас твором перекиси водорода, а затем удаляют ватной турундой вращатель ными движениями или вымывают теплым раствором фурацилина при помощи шприца Жанэ. При запорах своевременно должны быть применс ны слабительные, клизмы.