3.2.1. Клиническая гигиена окружающей среды

Одной из главных отличительных черт ухода за хирургическими боль­ными является предупреждение внутрибольничной инфекции. При дли­тельном- пребывании людей в помещении постепенно изменяется микро­климат. Увеличивается содержание водяных паров, повышается темпера­тура, появляются неприятные запахи. Сам больной является источником бактериального загрязнения воздуха. В больнице существует своя устой­чивая и патогенная флора. В связи с этим повышаются требования к пла­нировке и размещению хирургического стационара. Важное значение имеет принцип изоляции, т.е. раздельного размещения больных, являю­щихся источником инфекции и особо к ней восприимчивых. В связи с этим выделяются отделения для "чистых больных" и больных с гнойными хирургическими заболеваниями. Если невозможно выделить отделения для гнойных больных, прибегают к мероприятиям, разделяющим эти группы в палатах, операционных, перевязочных. В палатах устанавливают ультрафиолетовые бактерицидные лампы закрытого типа. Оптимальная

температура должна быть в пределах 20°С, в перевязочной и в ванных комнатах - до 25°С. Палаты должны быть хорошо освещены, поэтому их ориентируют на юго-восток, юго-запад и юг. Соотношение площади окон к площади пола в палатах 1:6, в перевязочной 1:4 и 1:5. Оптимальная отно­сительная влажность воздуха 55-60%, подвижность воздуха - 0,15 м/сек.

Самая современная вентиляция достигается установками кондициони-эванного воздуха, а при отсутствии их - систематическим проветривани­ем помещений через окна и фрамуги. Этим значительно снижается мик­робное обсеменение воздуха. Наиболее оптимальным является четырех­кратный воздухообмен в течение часа. На одного больного должно быть 27-ЗОм³ воздуха в палате. В современных больницах широко используют приточно-вытяжную вентиляцию через воздушные фильтры.

Дезинфекция является вторым важнейшим принципом профилактики внутрибольничной инфекции. Для дезинфекции воздуха применяют облучение ультрафиолетовыми лучами. Бактерицидная лампа в перевя­зочную включается за час до начала перевязок, в перерывах, после окон­чания процедур, уборки. Реже применяется химическая дезинфекция воз­духа распылением аэрозоли (10-20% р-ры перекиси водорода).

В хирургическом стационаре осуществляют ежедневную двухкратную плановую уборку, текущую и еженедельную генеральную. Уборка прово­дится влажным способом с применением мыльно-содового раствора. При возникновении инфекции необходимо сочетать влажную уборку с прове­триванием и УФО-облучением.

Для дезинфекции помещений наиболее часто используются осветлен-цлй р-р хлорной извести (0,2-10%), 1% р-р хлорамина Б, 0,75% р-р хло-эамина с 0,5% моющим раствором, 3% р-р перекиси водорода с 0,5% доющим раствором, 0,2% р-р дезоксона-1,2% р-р дихлор-1^ препарат С - 4

После выписки больного кровать, прикроватную тумбочку, подставку я подкладывания судна протирают ветошью, смоченной дезинфицирую-im раствором. Достаточно высокие требования должны предъявляться ; санитарному режиму помещений для получения, раздачи и приема пищи ольными. Несоблюдение этих правил может быть причиной пищевых гравлений, гнилостных и инфекционных заболеваний. После каждого риема пищи производится проветривание, влажная уборка помещений ета, столовой моющими средствами с дезинфектантами. Употребля-[ инвентарь хранят в специальных шкафах.

3.2.2. Санитарный режим помещений хирургического стационара. Клиническая гигиена больного до операции. Особенности ухода и профилактика осложнений

Санитарно-гигаенический режим - это комплекс мероприятий по про­филактике внутрибольничных инфекций. Он требует неукоснительного соблюдения. После выписки больного и соответствующей дезинфекции кровати ее застилают постельными принадлежностями, прошедшими камерную обработку. Больному выделяют индивидуальные предметы ухода (подкладное судно, мочеприемник и др.), которые после выписки обеззараживают погружением на 2 часа в 1 % р-р хлорамина, 0,2% р-р сульфохлорантина или 1% р-р дихлор-1.

Предметы, которые не выдерживают дезинфекционную обработку в хирургическом отделении, не принимают. Больных с гнойно-септически­ми заболеваниями и послеоперационными осложнениями изолируют в отдельные палаты. Запрещаются самовольные передвижения больных из палаты в палату и в другие отделения. Выписку больных производят в отдельном помещении. После выписки тапочки и другую обувь протира­ют тампоном, смоченным 25% р-р формалина или 40% р-ром уксусной кислоты, или обрабатывают аэрозолем ("Сапожок-74"). После этого обувь помещают на 3 часа в полиэтиленовый пакет, а затем проветрива­ют 10-12 часов.

Подготовка больных к операции

При подготовке больных к операции необходимо опорожнить мочевой пузырь и очистить кишечник, принять гигиенический душ с последующей сменой белья, широко удалить волосяной покров в области предстоящей операции, обработать кожу антисептиками. Особое значение приобретает уход при наличии травматической раны в связи с обездвиженностыю, повышенной опасностью развития осложнений. Тело больного должно быть чистым. Гигиенические мероприятия должны носить постоянный планомерный характер. Регулярно моют лицо и руки. Один раз в неделю принимают ванну или душ. Ванну после каждого больного тщательно моют мочалкой с мылом, а затем ополаскивают 0,5% осветленным рас твором хлорной извести или 2% раствором хлорамина. После мытья про изводят смену нательного и постельного белья.

Гигиенический уход за телом больного с постельным режимом

Ежедневно моют шею, лицо и руки с мылом. Обтирают все тело теп­ой водой и высушивают сухим полотенцем, моют лежачих больных в Йанне, а при наличии гнойных ран добавляют антисептики. Особенно важен уход за кожей у тучных, пожилых, истощенных больных. Тело про-рают 40% этиловым или камфорным спиртом, одеколоном и др. кедневно промывают промежность раствором перманганата калия и угими дезинфицирующими растворами.

Ногти на руках и ногах регулярно подрезают. Голову моют не реже 1 аза в неделю, волосы расчесывают, упорядочивают. У мужчин ежеднев­но бреют бороду, усы. Тяжелобольным помогают чистить зубы и поло­скать рот. Для этого используют зубные эликсиры (10-15 капель на ста-н воды), водные р-ры поваренной соли и двууглекислой соды (по 1/2 ймой ложки на стакан воды), р-ры марганцевокислого калия (1:1000), вонола (1:1000), настои шалфея и ромашки (1 чайная ложка на стакан пятка). Слизистые оболочки смазывают глицерином, жидким вазели-Ьом. Обрабатывают зубные протезы. Особое значение санации полости та придается перед хирургическими операциями. Это предупреждает раз-итие паротита, стоматита, гингивита.

Нательное и постельное белье меняют не реже одного раза в 7 дней и осле каждого загрязнения. Белье меняют также при подготовке к плано-ой операции. Чистое белье хранится у сестры-хозяйки и постовой сест-ы. Выработаны приемы смены белья "лежачих" больных. При наличии нойных ран, свищей для защиты белья от загрязнения используются кле­пки, пеленки и др.

Выделения больного (слизь, слюна, моча, кал, рвотные массы) соби-аотся в индивидуальную посуду, которая подлежит санитарной обработ-; и дезинфекции.

Полезно ограничивать контакты хирургического больного с родствен-ками и знакомыми (до 2 раз в неделю) как в связи с заносом инфекции, к и в связи с выносом ее за пределы хирургического отделения. С целью раничения контакта вводятся пропуска. Важно выделить место для сви-ний "ходячих" больных с родственниками и др. Допуск в палату только | "лежачим" больным в халатах, шапочках, сменной обуви. Родствен-•кам разрешают участвовать в индивидуальном уходе за тяжелобольны-и, поэтому их инструктируют по лечебно-охранительному и санитарно-неническому режимах, вопросам питания, оказания помощи другим ъным. Во время обхода врача и выполнения процедур родственникам следует выходить из палаты. После ухода посетителей производится убор ка хирургического отделения дезинфицирующими средствами.

3.2.3. Гигиена белья и одежды больных

Смена нательного и постельного белья производится не реже 1 раза в неделю после гигиенической ванны или душа. У тяжелобольных постель ное белье перестилают ежедневно утром и вечером. На простынях, наво лочках и рубашках у тяжелобольных не должно быть рубцов, швов на сто роне, обращенной к больному. Смена постельного белья у тяжелоболь ных производится с минимальной затратой сил. Если больному нельзя вставать, то простынь меняют следующим образом: подушку убиракл, больного поворачивают набок лицом к кровати, со стороны спины скаты вают грязную простынь в виде валика, а на освободившееся место кладут чистую простынь наполовину скатанную валиком. Больного поворачива ют на спину, а затем на другой бок и он оказывается на чистой простыне. Затем убирают грязную простынь, чистую расправляют. Подобным же образом можно сменить простынь и со стороны головы или ног.

При смене нательного белья у тяжелобольных следует подвести руки под крестец больного, взять руками край рубашки и подвести ее к голове, затем поднять обе руки больного и скатанную у шеи рубашку перевести через голову. После этого снимают рукав. Одевают в обратном порядке У, больного со строгим постельным режимом одевают рубашку в виде распашонки. Распашонку спускают с обеих плеч на спину, снимают е одной руки, затем удаляют из-под тела и снимают с другой руки.

Грязное белье собирается в хлопчатобумажные мешки или емкости с крышкой. В специальном помещении оно сортируется и собирается Проходит стирку с кипячением в прачечной. Пижамы, халаты, цветное белье замачивается в дезинфицирующем 0,2% р-ре хлорамина Б на 240 минут, 0,05% р-ре дезоксона-1 на 60 мин с последующей стиркой в прачечной.

3.2.4. Гигиена личных вещей хирургического больного

Число личных вещей больного в хирургическом стационаре необходи мо свести к минимуму, так как они могут быть источником бактериально го загрязнения. Желательно использовать вещи однократного пользова ния (бумажные салфетки, свежие журналы, газеты и др.). Личные вещи больного должны пройти дезинфекцию. Бритвенный прибор, ножницы, расчески замачивают на 45 мин. в "тройном" растворе с последующим промыванием водой; нательное белье стирают с кипячением; пижамы, халаты, цветное белье замачивают в дезинфицирующем р-ре (хлорамин Б 0,2% - 240 мин, сульфохлорантил 0,2% - 60 мин, хлордезин 1 % - 120 мин., дихлор-1 0,5% - 120 минут, дезоксон-1 0,05% - 60 минут) с после­дующей стиркой; мочалки кипятят 15 минут либо погружают в 3% р-р перекиси водорода с 0,5% моющим раствором на 30 минут с последую­щим промыванием; подкладные судна и мочеприемники после освобожде­ния от содержимого погружают в дезинфицирующий раствор (1 % хлора­мин Б или 0,2% сульфохлорантин, 2% дихлор-1, 1% хлордезин на 120 мин). Запрещается передача больному одежды и обуви из шерсти, войло­ка, предметов длительного использования, не выдерживающих дезинфек­ционной обработки. Медицинский персонал ежедневно должен контроли­ровать наличие состояния личных вещей больного, передач и при необхо­димости вносить коррективы.

3.2.5. Работа палатной медсестры. Питание больных

Сестринский пост располагается так, чтобы легко было контролиро­вать все происходящее. Пост оборудован секретером (1-2) с приставлен­ным к нему шкафчиком. Рядом расположен письменный стол. В секрете­ре и шкафчиках хранится запас лекарств на сутки, которые группируют­ся по принципу однородности. Особо выделяют 2 дополнительных ящика. Один - для ядовитых веществ (наркотические препараты, атропин и т.д.) с литерой "А" (черного цвета) на дверце, другой - для сильно действую-онх (адреналин, кофеин и т.д.) с литерой "Б" (красного цвета). На ггдельных полках размещают шпатели для осмотра зева, термометры для амерения температуры тела, резиновые грелки и пузыри, лекарства для иружного употребления, лотки, стерилизатор с запасом шприцев и игл, [ебольшой бикс со стерильным материалом и др. Все должно запираться а ключ.

В ящиках письменного стола хранят письменные принадлежности, истые бланки температурных листов, истории болезни. Рядом располо-кен телефон. Одна медицинская сестра обслуживает 30 больных.

Утром, переодевшись в рабочую одежду, сестра принимает пост. Трием и сдача дежурств происходит в палатах. Обращают внимание на эгиеиическое состояние больных, качество уборки палат, сбор анализов, одготовка пациентов к исследованиям и операциям, выполнение утрен­ях назначений, отметка температурных листов. Важное значение придается проверке лекарств, особенно наркотических и сильно действующих. Проверяют, на месте ли все истории болезни, тетрадь назначений.

На утренней конференции по сдаче смены сестра кратко докладывает о состоянии поста: число больных, выписанных, поступивших, лихорадя­щих и тяжелобольных.

Таким образом, основные обязанности по уходу за больными прихо­дятся на долю палатной медицинской сестры, которая должна соблюдать правила поведения и личную гигиену, контролировать и сообщать прави­ла санитарного режима посещений, лечебно-охранительный режим, осу­ществлять общий уход за больными, подготовить и стерилизовать инстру­менты и предметы ухода за больными, производить забор материала для анализов, выполнить назначение врача, подготовить больных к операции, транспортировать больных, помочь врачу при выполнении врачебных манипуляций, ухаживать за больными в послеоперационном периоде, вес­ти медицинскую документацию, участвовать в обходе врача.

Рациональное питание является одним из важнейших условий пра вильного и эффективного ухода и имеет лечебное значение. Важным эле­ментом питания является соблюдение диетических столов, промежутков между отдельными приемами пищи, объем порций, вкусовые и физиче­ские свойства пищи. Температура горячих блюд должна быть около 60°С, холодных - 10-15°С.

Для различных категорий больных разработаны 15 лечебных столов, имеющих лечебное воздействие. Диета № 1^ 1°, 1 - показана при язвен­ной болезни, гастрите. При энтерите, колите, хроническом гастрите с секреторной недостаточностью - диета № 2. Диета № 3 показана при хро­нических заболеваниях кишечника с преобладанием запоров в периоды резкого обострения или ремиссии.

Больные с общим режимом принимают пищу в столовой. Тяжело­больных кормит палатная сестра. Если больные сами не могут принимать пищу, сестра кормит их с ложки, приподняв головной конец кровати или поддерживая голову рукой. Жидкую пищу больной получает из поильни ка.

Если больной не может принимать пищу через рот, прибегают к искусственному питанию (энтеральное зондовое и парентеральное). Зондовое питание проводится через оро- или назоинтестинальный зонд, через гастростому, через еюностому, через прямую кишку. Энтеральное питание проводится при травмах ротовой полости, гортани, глотки, пище вода или после операций на них, при операциях на пищеводе и желудке с [ восстановлением пассажа, при тонкокишечных свищах, при тяжелой черепно-мозговой травме, коме с длительной потерей сознания, при ^неудалимых опухолях пищевода, глотки с их обтурацией. Для энтерально-го зондового питания используют мягкие силеконовые или резиновые трубки с наружным диаметром 3-5 мм и специальной оливой на конце. Если зонд вводят во время операции, то дистальный его конец устанавли­вают в начальном отделе тощей кишки или на 20-30 см дистальнее нало­женного анастомоза. Используют сбалансированные питательные смеси:

80-100 г белка+400-500 г углеводов+80-100 г жиров+необходимое коли­чество витаминов, микроэлементов, минеральных солей. Смеси должны хорошо усваиваться, быть сбалансированными по заменимым и не заме­нимым факторам питания, стойкими при хранении, обладать высокой сте­пенью дисперсности, легко проходить через зонды малого диаметра, иметь высокую пищевую ценность и энергетическую плотность в расче­те на 1 мл смеси. Это в первую очередь смеси энпиты, "комплан" и др. При их отсутствии можно использовать пищевые вещества в жидком и полужидком состоянии, лучше гомогенезируемые в миксере (куринный и мясной бульон, молоко, сливки, яйца, сахар, сливочное масло, фруктовые соки). Хороши детские пищевые смеси - "Малыш", "Виталакт", "Детолакт" и др.

Зоидовое питание может проводиться фракционным методом или постоянно капельно с помощью специальных устройств. Скорость введе­ния зависит от субъективных ощущений больного и состояния стула. При быстром введении появляются боли в животе и повторный жидкий стул. Через гастростому кормление начинают на 2-е сутки. Вводят 100-150 мл питательной смеси с интервалом 2-3 часа. С 5-7 дня переходят на введе­ние 400-800 мл жидкой и кашецеобразной пищи 4-6 раз в день через воронку или шприц Жане. После кормления производят туалет кожи вокруг стомы и смазывают ее пастой Лассара, закрывая марлевой сал-реткой. При питании через еюностому во избежание регургитации труб-

I вводят не менее 40-50 см, а свищевое отверстие обтурируют. Иногда производят кормление больного с помощью питательных

тельных клизм после освобождения прямой кишки от содержимого. Температура вводимых растворов 36-40°С. Вводят 5% р-р глюкозы, 0,85% р-р хлористого натрия, аминопептид, в количестве 100-200 мл 2-3

аза в день. При тяжелом состоянии больных в раннем послеоперационном периде используют парентеральное питание. Внутривенно капельно вводят полиглкжин, реополиглюкин, гемодез, плазму, гидролизин, аминопептид, аминокровин, белковый гидролизат казеина, 5-10% растворы глюкозы, изотонический р-р хлорида натрия. Объем 3-3,5 л в сутки. Скорость вве­дения 30-40 капель в минуту.

3.2.6. Гигиена выделении хирургического больного

Для больных с полупостельным режимом отведены специальные санитарные комнаты, туалеты. Тяжелобольным подают подкладное судно. Оно может быть металлическим с эмалевым покрытием или рези новым. Судно ополаскивают теплой водой и подводят под крестец, помо­гая больному поднять таз. После дефекации и мочеиспускания необходи мо подмывать больного, а содержимое судна выливать в унитаз, после чего ополаскивать горячей водой и замачивать на 2 ч в 1 % хлорамине или в других дезинфицирующих растворах.

У ослабленных больных с пролежнями, при недержании кала и мочи применяют резиновые судна, мочеприемники.

3.3 Операционный блок. Принципы организации труда и санитарно-гигиенический режим в нем. Транспортировка больных

Операционный блок включает в себя операционный зал, помещение для предоперационной, стерилизационной, материальной, аппаратной, комнаты операционных сестер, врачей, душевую, санузел и др. Выделяют отдельные операционные для плановых асептических, экстренных и гной­ных операций. Важное значение имеет борьба с бактериальной обсеме ценностью окружающей среды, т.к. во время операции велика вероят­ность инфицирования раны и развития раневой инфекции. Течение после операционного периода часто напрямую зависит от условий, в которых была произведена операция.

В операционном блоке должны быть приняты все меры для уменьше ния опасности занесения экзогенной инфекции. Он отделяется от всех помещений хирургического отделения и постоянно закрыт. Блок состоит из ряда подразделений: стерильная зона — операционная, стерилизацией ная; зона строгого режима - предоперационная, наркозная, моечная; зона ограниченного режима - помещения для медсестер, хирургов, хранения крови, переносной аппаратуры, чистого белья; зона общего режима -кабинеты заведующего, старшей сестры, помещения для грязного белья.

Главным источником инфекции в операционном блоке является человек. Сотрудники должны быть одеты в спецодежду, в которой выход за пределы блока строго воспрещен. Студенты, консультанты перед входом одевают 4—слойную маску, убирают волосы под шапочку, снимают шер­стяное и синтетическое белье, одевают бахилы. Посторонних^ операци­онном блоке быть не должно. Хождение исключается.

Гигиена сотрудников операционного блока должна быть очень высо­кой. Они должны регулярно проходить бактериологический контроль, санировать хронические очаги инфекции.

Помещения оперблока необходимо строить так, чтобы максимально облегчить поддержание хирургической чистоты. Стены помещения окра­шивают до потолка масляной краской или покрывают плиткой, углы закруглены. На окнах должны быть большие стекла с открывающимися фрамугами вовнутрь. Пол покрывают метлахской плиткой. Площадь опе­рационного зала на 1 операционный стол должна быть не менее 40 м².

Оборудование операционной состоит из операционного стола, бесте­невой потолочной лампы, бестеневого передвижного светильника, нар­козного аппарата, наркозного стола, большого инструментального стола, передвижного столика для инструментов, бикс на подставках с педальным устройством, настенных или потолочных бестеневых бактерицидных ламп, хирургического инструментария, аппаратов для электрокоагуляции и др.

В состав операционной бригады входят хирург, ассистенты, операци­онная сестра, анестезиолог, сестра-анестезист. Плановые операции выполняются в дневное время, ургентные - в любое время суток.

В операционном блоке различают 4 вида уборки: предварительная (утром), текущая (во время операции), заключительная (в конце опера­ции), генеральная (1 раз в неделю). Предварительную уборку выполняют утром влажной тряпкой, смоченной дезинфицирующими растворами. Текущую уборку проводят во время операции (убирают упавшие на пол инструменты, марлевые шарики и др.) После операции удаляют из тазов содержимое, обрабатывают клеенку операционного стола и пол. Во время заключительной уборки дезинфицирующими растворами моют пол, |стены на высоту 2 м, мебель, поверхность аппаратов и приборов. Для Мытья полов, стен, мебели, оборудования используют смесь 0,75% р-ра 'Хлорамина или 3% р-ра перекиси водорода с 0,5% р-ром моющих средств |("Новость", "Астра", препарат С-4 и др.).

В день генеральной уборки операции не назначаются. Дезинфицируют ены 6% раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства. После этого облучают ультрафиолетовыми лучами, настенными или потолоч­ными бактерицидными облучателями (ОБН-200, ОБН-350, один облуча-тель на 30 м³ помещения; ОБН-150 или ОБН-300 на 60 м³ помещения).

Для повышения стерильности воздуха используют воздухоочистители, из которых лучшим являются кондиционирование воздуха. Однако чаще используют приточно вытяжную вентиляцию и фрамуги, открываемые во время уборки. В операционной влажность воздуха должна быть менее 60%, температура 22-23°С. Превышенное давление в операционной спо­собствует току воздуха из операционной в другие помещения, - что позво­ляет в несколько раз сократить число послеоперационных осложнений.

Кондиционирование воздуха производится местным или централизо­ванным способами. Удаление воздуха осуществляется через вытяжные отверстия, расположенные на противоположной стене. Эффективность мероприятий по очищению воздуха в операционной контролируется посе­вами воздуха до, во время и после операции, с рук операционной бригады.

Транспортировка больных в операционную и в палату осуществляется носилками-каталками или креслами-каталками, которые покрывают полиэтиленовой пленкой или клеенкой, протирают ветошью, смоченой 3% р-ром перекиси водорода с 0,5% моющим р-ром. После этого их покрывают чистой простыней и покрывалом. Транспортировка должна быть щадящей и с исключением толчков.

Перенести и переложить больного на руках могут 2 или 3 человека. В первом случае один из них подводит руки под лопатки, ближе к шее и пояснице, второй - под ягодицы и голени. Если больной тяжелый или тре­бует очень осторожного перекладывания, участвует 3 человека: один дер жиг голову и грудь, второй - поясницу и бедро, третий - голень. Если у больного наложена система для внутривенных инфузий, то дополнитель­но участвует в перекладывании медсестра, которая несет ответственность за сохранность ее и работоспособность. /

Из палаты хирургического отделения в операционную больного транс портируют только на каталке. В предоперационной больного переклады вают на каталку операционного блока и доставляют до операционного стола, наблюдая за состоянием больного. После операции больного транспортируют в отделение интенсивной терапии при обязательном уча стаи врача-анестезиолога. Больного укладывают на функциональную койку. Особую осторожность необходимо соблюдать при перекладыва нии больных с наружными дренажами. Необходимо пользоваться лиф том. При его отсутствии больного несут на носилках 2 или 4 человек.) головой вперед при подъеме по лестнице или ногами вперед - при спуске.