Осложнения сепсиса

Хирургический сепсис протекает крайне многообразно и затрагивает почти все органы и системы. Поражения сердца, легких, печени, почек и дру­гих органов встречаются настолько часто, что являются синдромами ссспси-са. Развитие дыхательной, печеночной и почечной недостаточное in - скорее логический конец тяжелого поражения этих органов, чем осложнения сепси­са. Поэтому выделение специальных для этого заболевания осложнений преде xaBJMel определенные грудносчи.

Наиболее специфическими для сепсиса осложнениями являются крово­течения, как эрозивные (в септических очагах), так и в результате ДВС-синдрома (вторичное кровотечение) и септический шок.

Септический шок считают наиболее грозным и тяжелым осложнением сепсиса, при котором летальность составляет 60-80% (О.С. Шкроб, М.И. Ку­зин, 1976, 1983; B.C. Савельев и соавт., 1976, 1986; С. Попкиров, 1977 и др.). Септический шок может возникнуть в любой фазе сепсиса, в т.ч. и в период относительного благополучия, что может зависеть от различных причин:

ухудшение течения местного гнойного очага, замена грамположительной флоры грамотрицательной, внутригоспитальная инфекция, присоединение других заболеваний или обострение хрогических. Наиболее частыми возбу­дителями шока служат шрамотрицательные микроорганизмы. По данным А.Е. Вайе (1969), шок развивается в 40% всех случаев грамотрицательного сепсиса, в то время как при грамположителыюй инфекции лишь в 5% случаев.

Септический шок имеет довольно четкую клиническую картину, преду­сматривает прежде всего внезапность возникновения и крайне тяжелую етепень проявлений. Его не следует путать с крайне тяжелыми признаками сеп­сиса на фоне интоксикации, чаще проявляющейся у больных с септикопие-мией. В последнем случае ухудшение в состоянии больного ролисходит постепенно и, как правило, прогнозируется хирургами. От шока необходимо отличать также молниеносный сепсис, последний протекает тяжело с самого

начала.

Суммируя данные литературы по клиническим и лабораторным при­знакам септического шока можно выделить следующие моменты, учет кото­рых позволит своевременно заподозрить у больного с хирургической

инфекцией развитие этого грозного осложнения:

1) внезапное резкое ухудшение общего состояния больного;

2) снижение АД ниже 80 мм рт.ст.;

3) появление одышки, гипервентиляции, дыхательного алкалоза и

гипоксемии;

4) резкое уменьшение диуреза (ниже 500 мл/сутки);

5) нервно-психические расстройства - появление у больного апатии, адинамии, возбуждения или нарушения психики. Появление и нарастание аллергических реакций в виде эритематозной сыпи вплоть до сливной, пете-хий, шелушение кожных покровов (чаще лица и конечностей);

6) резкие нарушения микроциркуляции;

7) диспепсические расстройства - тошнота, рвота, диарея.

За несколько часов ло возникновения септического шока температура тела больного повышается до 39-40°С: появляются нарушения ЦНС и психи­ческой сферы', неадекватность, заторможенность, судорожные подергивания конечностей, галлюцинации. При развитии септического шока в клиниче­ской картине начинают преобладать тяжелые нарушения центральной и пе­риферической гемодинамики. Систолическое АД снижается до 60-70 мм рт.ст., диастоляческое - до 30-40 мм рт.ст., иногда до нуля- Частота сердеч­ных сокращений возрастает до 140-160/мин. АД не повышается при в/в вве­дении кардиотонических средств в обычных дозировках. ЦВД снижено умеренно до 40-50 мм вод.ст., однако при перегрузке правых отделов сердца оно может быть повышенным до 180-200 мм вод.ст., что затрудняет проведе­ние инфузионной терапии. Явления легочной недостаточности умеренные:

частота дыхания возрастает до 26-30/мин, напряжение кислорода в капил­лярной крови снижается до 50-60 мм рт.ст., а напряжение углекислоты не­сколько повышается - до 40-45 мм рт.ст. Почасовой диурез прогрессивно уменьшается в связи с развитием почечной недостаточности. Кроме того, прекращение почечной фильтрации провоцируется стойкой артериальной

гипотонией.

Другим тяжелым осложнением сепсиса является "травматическое исто­щение", описанное еще Н.И. Пироговым, а затем в годы Великой Отечест­венной войны вновь выдвинутое И.В. Давыдовским (1944) и А.В, Русаковым (1944). И.В. Давыдовский считает "травматическое истощение" особым за­ болеванием, а не осложнением сепсиса. По его мнению, в основе истощения лежит местный тяжелый гнойный процесс, чаще огнестрельная рана, за счет которого происходит всасывание продуктов тканевого распада и микробных токсинов, вызывающих тяжелые нарушения функции внутренних органов. Происходит потеря белка с гноем. Многие клиницисты и морфологи не счи­тают "раневое истощение" самостоятельным заболеванием, отождествляют его с ареактивным течением сепсиса.

Однако сам по себе синдром этот никто не отрицает. Так или иначе у некоторых больных сепсисом в подострой, а чаще в хронической фазе разви­вается истощение. Больные быстро худеют, у них пропадает аппетит, разви­вается апатия, вялость, адинамия. Резко уменьшается количество белка крови - до 20-30 г/л, при норме 65-80 г/л. Гипопротеинемия в результате по­тери белка с гноем и нарушения синтеза белка в печени нарастает, нарушает­ся азотистый обмен. Развивается состояние, сходное с алиментарной дистрофией. Основной предпосылкой для развития истощения считают сеп­сис, ведущий к постоянному поступлению в организм бактериальных и тка­невых токсинов. По мнению И.В. Давыдовского (1944, 1952) и А.В. Русакова (1944), травматическое истощение чаше наступает при негативном выжида­тельном лечении гнойных процессов.

В настоящее время частота возникновения этого осложнения резко уменьшилась, так как улучшились средства и методы борьбы с раневой ин­фекцией, появились полноценные белковые препараты для парентерального питания и целый арсенал высокоэффективных антибактериальных пренара-тов широкого спектра действия. Но несмотря на это о возможное! и ношнк-новения "травматического истощения" при подостром и хроническом хирургическом сепсисе нада помнить и начинать интенсивное лечение при появлении первых симптомов осложнения.

ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА

Принципы оказания хирургического пособия при сепсисе

Из существующего большого многообразия способов лечение гнойного очага ведущее место должно отводиться методам современной хирургиче­ской санации. Н.Н. Петров (1922) считал, что никакое общее лечение сепсиса не может быть успешным без рационального устранения очага инфекции. А.Н. Бакулев (1951) подчеркивал, что любой патогенетический метод тера­пии сепсиса только тогда эффективен, когда будет ликвидирован хирургиче-ским путем местный гнойный процесс. Это основное положение, выдвинутое еще Н.И. Пироговым, в разное время подчеркивалось в работах В.Р. Брайце-ва, А.В. Мельникова, Н.Д. Стражеско, В.Я. Шлапобсрского, Н.В. Соколова. Не потеряло оно актуальности и в настоящее время (М.И. Кузин, Б.М. Кос-тюченок, i9Si, 199i).

Оперативное пособие при сепсисе имеет целью вскрытие гнойного оча­га с удалением некротизированных тканей и достаточно полное обеспечение дренажной функции полости. Правильный выбор и соблюдение указанных принципов позволяют ограничить гнойный процесс и предотвратить разви­тие дальнейших осложнений в виде распространения метастатических гной­ных очагов и прогрессирования интоксикации.

Для лечения гнойных полостей у больных сепсисом хирурги чаще при­бегают к паллиативным операциям. Среди них наиболее оправданной следу­ет считать широкое вскрытие гнойного очага. Эта операция, спасшая тысячи жизней как в первую, так и во вторую мировую войну, не потеряла своего значения и сейчас. Операцию обычно относят к небольшим, но своевременно и правильно выполненная она иногда может быть успешной при лечении больных с крайне тяжелыми гнойно-септическими осложнениями. Задачей оперативного пособия является не только полная эвакуация гноя со вскры­тием затеков, удаление некротизированных тканей, но и уменьшение напря­жения окружающих рану тканей. Поэтому одним из обязательных условий ее выполнения служит послойное рассечение тканей под контролем глаза, осо­бенно это относится к анатомически сложным областям.

Несмотря на огромные достижения современной медицины в лечении и

профилактике раневой гнойной инфекции, лечение сепсиса и в настоящее время представляет собой одну из труднейших задач хирургии, а результаты и до сих пор остаются неудовлетворительными. Сказанное с очевидностью подтверждается высокой летальностью при сепсисе, которая достигает 40-60% (А.И. Трещинский, 1974, 1991; В.И. Юхтин, 1979 и лр.), доходя при неко­торых формах до 60-70%.

Учитывая сложное гь и much огжановость патофизиологических нару­шений при сепсисе, во всех работах подчеркивается необходимость ком­плексного лечения этого заболевания.

Этот комплекс мероприятий состоит из общего лечения (антибактери­альная, инфузионная терапия, иммунотерапия, лечебное питание и др.) и хирургического воздействия па очаг инфекции - местного лечения. Необхо­димо заострить внимание на хирургическом лечении очагов инфекции (пер­вичного и вторичных).