Применение гипербарической оксигенации (гбо) в лечении сепсиса

В литературе последних лет все больше и больше появляется сведений о применении ГБО в хирургических клиниках. Практически все авторы под­черкивают роль в патогенезе сепсиса нарушений всех видов кислородною обеспечения организма (нарушение окислительно-восстановительных про­цессов и органного кровотока, сердечно-сосудистая недостаточность, анемия и др.), вызывающих дыхательные расстройства различной степени. Тканевое дыхание у большинства больных в фазе острого сепсиса составляет лишь 40% от нормальных величин. На этом основании авторы полагают, что та­кая полиэтиологическая гипоксия является главным обоснованием примене­ния ГБО в комплексном лечении сепсиса. ГБО оказывает положительный эффект вследствие восстановления защитных сил организма путем улучше­ния кислородного баланса и ингибирующего воздействия на анаэробы.

Непосредственными показаниями к применению ГБО в лечгчнн сепсиса (хирургического, гинеки-iioi ического, ожогового и анаэробною) являю гея;

1) тяжелые метаболические нарушения, обусловленные токсико-инфекционным процессом;

2) дыхательные расстройства различной степени;

3) сердечно-сосудистая недостаточность;

4) анемия вследствие гемолиза и поражения микробами и токсинами;

5) тяжелые нарушения функции паренхиматозных органов. Во время лечения у многих больных отмечалось значн тслыюе улучше­ние показателей внешнего дыхания, улучшение газообмена, что клинически сопровождалось уменьшением одышки, уреженисм пульса и снижением тем­пературы тела. Наилучшие результаты были получены при лечении септиче­ских маститов, остеомиелитов и ожогов. При других видах хирургического сепсиса (раны, острые гнойные заболевания, открытые переломы) леталь­ность составила 36%. Высока летальность при анаэробном сепсисе на фоне газовой инфекции (29,4%), когда действие ГБО казалось бы должно было выражаться в наибольшей степени. Особенно высокой осталась летальность при пневмококковом (66,6%), синегнойиом (50%) сепсисе и сепсисе, вызван­ном смешанной флорой (34,3%).

Летальность при сепсисе

В настоящее время дать сравнительный анализ летальности при сепси­се на основании литературы сложно. Это объясняется неоднозначной трак­товкой различными авторами понятия "сепсис" и значительной разнородностью в связи с -угим анализируемых групп больных. Общая ле­тальность, по данным современных авторов, остается высокой и достигает 40-60% (А.И. Трещинский, 1974, 1994; М.И. Кузин, Б.М. Костюченок, 1991). Однако общая летальность отражает усредненные цифры весьма разнород­ных наблюдений и поэтому вряд ли может служить критерием оценки тяже­сти течения сепси.са и методов его лечения. Летальность резко меняется в зависимости от возраста больных, вида возбудителя, степени тяжести септи­ческого процесса (наличие или отсутствие различных осложнений сепсиса, локализация первичного и метастатических гнойных очагов и их доступ­ность для хирургического лечения, и сопутствующих заболеваний - сердеч­ная недостаточность, сахарный диабет и др.).

Влияние возраста больных на заболеваемость сепсисом и летальность при нем общеизвестны. Наиболее тяжело заболевание протекает у детей младшего возраста и у престарелых. Наибольшая летальность имеет место v больных старше 60 лет, в то время как у детей старшего возраста она состав­ляет 13-15%, а у больных среднего возраста - 25-27%. Летальность среди больных старше 50 лет составляет 30% (J. Nolle, 1977).

Очень велико влияние на летальность вида возбудителя. Общепризнан­ным является мнение о значительно меньшей летальности при граположи-тельном сепсисе, чем при грамогрикательном. Более высокий процент летальности при грамотрицательном, чем при грамположительном многие авторы объясняют значительно чаще встречающимися осложнениями сепси­са в первом случае. Наиболее тяжелым осложнением является септический шок, при котором летальность достигает 70-80% (B.C. Савельев и со-авт.,!986; О.С. Шкроб, М.И. Кузин и др., 1976; М.И. Кузин, Б.М. Костюче­нок, 1991 и др.). Известно также, что при грамотрицательном сепсисе шок наблюдается в 20-25% случаев, в то время как при грамположительном лишь в 5% . При септическом эндокардите летальность достигает 90% (С. Попки-ров,1977).

Вне зависимости от микробного возбудителя большое значение при оценке летальности имеет локализация гнойных метастазов. При определен­ной локализации метастазов (легкие, сердце печень, почки и др.) с учетом крайне тяжелого общего состояния больного, хирургическое воздействие на метастатический гнойник становится пракгически невозможным, что значи­тельно ухудшает прогноз заболевания.

Очень важным фактором, влияющим на исход заболевания, по мнению некоторых авторов, является качество проводимой антибактериальной тера­пии. Нерациональное проведение антибактериальной терапии может вдвое увеличить летальность при сепсисе, по в связи с появлением в клинической практике высокоэффективных антибиотиков широкого спектра действия и рационального их применения удается снизить общую летальность до 21-30,1% (М.И. Кузин, Б.М. Костюченок, 1991; Ю.Л. Шевченко, Н.Н. Шихвер-диев, 1996 и др). О снижении летальности при септическом шоке до 39% в результате разработки и проведения интенсивной терапии сообщают B.C. Савельев и соавт. (1986). Наибольшая зависимосгь результатов лечения на­блюдается от состояния больного при "оступлении, возможности проведе­ния полноценной хирургической обработки гнойного очага, возраста больного и вида микрофлоры.

Среди больных, поступающих в крайне тяжелом состоянии (нетранс­портабельные, септический шок, выраженная интоксикация или токсико-аллергический синдром, обширные и множественные гнойники, тяжелые сопутствующие заболевания или сочетание этих факторов), летальность дос­тигает 55,3%.

Летальность резко нарастает в зависимости от фазы течения сепсиса. В табл.6 приведены данные о летальности в зависимости от фазы сепсиса (М.И. Кузин, Б.М. Костюченок, 1991).

Таблица 6