Коррекция нарушений гемокоа! уляции и протеолиза у больных сепсисом

При септицемии в большинстве случаев отмечена выраженная актива­ция антисвертывающей системы крови. В отличие от септицемии, в фазе сеп-тикопиемии отмечена одновременная активация свертывающей и

антисвертывающей систем крови.

В патогенезе изменений системы гемостаза при сепсисе ведущую роль играет высокий общий протеолиз, характерный для данного заболевания, наличие в крови бактериальных и тканевых активаторов фибринолиза, на­рушение функции гепатоцитов (М.И. Кузин, Б.М. Костюченок и др., 1978). При выходе процессов свертывания и фибринолиза за физиологическую зо­ну они могут приобрести характер патологического состояния: тромбоза, кровотечения или ДВС-синдромй, поэтому основной задачей коррекции из­менений в системе гемостаза и протеолиза является предупреждение и лече­ние указанных осложнений.

При активации антисвертывающей системы (значительное ускорение лизиса сгустка, снижение фибриногена и фибриназы, увеличение свободного гепарина и нарастание продукции распада фибрина и фибриногена) показа­но применение ингибиторов протеиназ животного происхождения (контри-кал, трасилол, гордокс, цалол) с препаратами, восполняющими дефицит факторов свертывания крови и протеолиза белков (препараты кальция, тио­сульфат натрия, анаболические гормоны). При одновременной активации обоих звеньев гемокоагуляции целесообразны ингибиторы протеиназ и пре­параты, предупреждающие внутрисосудкстое свертывание кропи и тромбоз:

гепарин и ацетилсалициловая кислота.

Таким образом, приведенные клинические данные демонстрируют воз­можность и необходимость проведения соответствующей коррекции нару­шений системы гемостаза и фибринолиза у больных сепсисом, что находится в прямой корреляционной зависимости с клиническими проявлениями забо­левания.

Кортикостероиды в лечении сепсиса и его осложнений

Вопрос о целесообразности использования кортикостсроидов в лечении сепсиса и до настоящего времени нельзя считать окончательно решенным Одни авторы, основываясь на противовоспалительных и положительных гемодинамическом действиях кортикостероидов, рекомендуют применят), их при лечении тяжелых форм сепсиса и особенно при септическом шоке. Вмс-стье с тем имеются сведения, что кортикостсроиды угнетаю г иммунитет, по­вышают катаболизм, вызывают желудочно-кшнечные крвотечения и поэтому их применение должно быть ограничено. С . Понкиров (1977) отме­чает, что кортикостероиды способствуют рассеиванию и генерализации ин­фекции из первоначально ограниченных очагов. Автор сообщает о возможности развития тяжелого сепсиса на фоне надпочечниковой недоста­точности вследствие длительного лечения гидрокортизоном. Подчеркивает­ся широко описанный в литературе факт возникновения тяжелых септических осложнений при местном (наиболее часто внутрисуставном) введении гидрокортизона. Автор приходит к выводжу, что при местных гнойных процессах кортикостероиды противопоказаны. Вместе с чем "при эндотоксических реакциях и эндогоксическом шоке", по его же мнению "они имеют определенные показания".

По-видимому, именно из-за такой противоречивости взглядов W. Altemeier (1976) писал, что "... преимущества кортикостероидной терапии все еще в большей степени эмпирические или теоретические". Но несмотря на такое высказывание, сам он кортикостероиды для лечения септического шо­ка применял, используя один из трех гормональных препаратов: гидрокор-тизон, дексаметазон, или метилпреднизолон. Гидрокортизон вводили в/в по 100 мг/кг, дексаметазон - по 5 мг/кг, метилпреднизолон - по 1000 мг/кг. Один из пепаратов вводили в/в каждые 6 ч в течение 1-2 сут, затем резко прекра­щали. У больных с септическим шоком через 3-6 ч после инфузии кортико-стероидов было отмечено улучшение, которое заключалось в повышении тканевого р02 и снижении рС02, увеличении минутного объема сердца и улучшении диуреза.

Большие дозы кортикостероидов (2 г гидрокортизона в/в и далее по 500 мг каждые 6 ч в первые сутки, затем доза снижается до 25 мг каждые 4-6 ч) при явлениях септического шока рекомендуют J. Feller et al. (1972). Влияние стероидной терапии на уровень летальности и осложнений при септическом шоке изучил W. Shumer (1976). Лечение проводили рандомизированным ме­тодом с плацебо. В контрольной группе больные получали 100 мл раствора хлорида натрия- Исследуемая группя больных получала гте.роидные гормо­ны и была разделена на две подгруппы: в одной из них больные получали дексаметазон по 3 мг/кг, в другой - метилпреднизолон - по 30 мг/кг.

Лечение начиналось с момента установления диагноза путем в/в инфу­зии. В контрольной группе летальность составила 38%, в основной - 10,4%. В группе, получавшей дексаметазон, летальность составила 11,6, среди полу­чавших метнлпреднизолон - 9,3%. Существенных различий по количеству осложнений в контрольной и основной группах отмечено не было. Основа­нием для применения стероидов при лечении септического шока авторы счи­тают следующие положительные моменты: увеличение сердечного выброса, улучшение периферического кровообращения, ускорение процесса гглюко-неогенеза. Наиболее эффективным, по их мнению, является сочетанное при­менение антибиотиков и кортиткостероидов.

В последнее время при лечении септического шока и при возникнове­нии токсико-аллергических реакций многие клиницисты часто используют кортикостероиды. При появлении выраженных аллергических реакций (сыпь, шелушение кожи, зуд), а также прри наступлении признаков ухудше­ния общего состояния больного с угрозой развития септического шока на­значается преднизолон в дозе 30-40 мг 4 раза в сутки и при достижениии выраженного клинического эффекта дозу препарата постепенно снижают. При септическом шоке иногда приходится увеличивать дозу препарата до 1000-1500 мг, а при получении эффекта переходят на поддерживающие дозы (200-300 мг в течение 2-3 суток). Большинством авторов клинически отмечен выраженный антиаллергический эффект и положительное влияние на АД.

Кроме этого, в последнее время используют преднизолон как иммуно-депрессант при повышенном уровне субпопуляции Т-лимфоцитов (Т-депрессоры). Кортикостероиды приводят к снижению указанной субпопуля­ции, что коррелирует с улучшением состояния больного по клиническим показателям.

Следует отметить, что кортикостероиды могут быть полезны в лечении тяжелого сепсиса при появлении токсико-аллергических реакций, а также при септическом шоке и как антидепрессанты. Но нельзя забывать и о том (B.C. Савельев и соавт., 1976,1986), что применение кортикостероидов при сепсисе "...требует глубокого анализа и серьезного дальнейшею изучения, так как здесь много неясного и клинически не подтвержденною".