Антибактериальное лечение сепсиса

Вся история борьбы с сепсисом - это прежде всего решение вопроса об эффективной антибактериальной терапии, в основе которой вот уже свыше 50 лет лежит применение антибиотиков.

По современным воззрениям, применение антибактериальных препара­тов является необходимым, патогенетически обоснованным компонентом в комплексном лечении сепсиса. Практически все клиницисты отмечают зна­чительное снижение летальности от грамположительных септицемии, в то время как летальность при грамотрицательной инфекции продолжает оста­ваться на высоком уровне и в последние годы не имеет выраженной тенден­ции к снижению.

В проведении антибактериальной терапии больным сепсисом в на­стоящее время установились принципиальые положения, а именно: 1) время начала антибактериальной терапии; 2) критерии выбора препаратов; 3) дозы препаратов; 4) способы введения лекарственных препаратов; 5) продолжи тельность лечения; 6) учет возможных осложнений, связанных с введением антибактериальных препаратов и способы борьбы с ними.

В настоящее время практически единодушное мнение клиницистов о том, что выбор антибактериального препарата должен основываться на данных антибиотикограммы. Но вместе с тем те же авторы подчеркивают настоятельную необходимость немедленно начинать антибактериальное лечение при первых же подозрениях на возникновение сепсиса, не дожидаясь ответа лаборатории. В настоящее время существует возможность быстрого (через 18-24 ч) получения лабораторных данных о чувсгвитс.кыюсш микро­флоры к антибактериальным препаратам, до идентификации микроорганиз­мов (J. Feller etal., 1972).

•косвенными ориентирами для выбора апти^актериалиного црспйрати в экстренных случаях могут служить локализация очага инфекции, вид раны и характер раневого отделяемого, сведения о ранее применявшихся антибакте­риальных препаратах. В частности, данные исследования крови - снижение лейкоцитов менее чем до 4х10 /л является признаком грамогрицателыюй инфекции. Другим выходом из положения является назначение нескольких препаратов (2-3) широкого спектра действия одновременно, чтобы с боль­шей вероятностью воздействовать на все наиболее часто встречающиеся при сепсисе микробы. Обычно с этой целью используют полусинтстическис пе-нициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, диоксидин, димексид и др. Большинство хирургов считают, что при неизвестной флоре целесообразно использовать комбинации антибиотиков, основываясь на примере, приве-деннов в табл.4.

Таблица 4

Наиболее целесообразные комбинации антибиотиков при неизвестном возбудителе сепсиса

Комбинация антибиотиков	Дозы
1. Цефалоспорин и гентамицин	6-10 г/сутки в/в 160/240 мг/сут в/в или в/м
2. Оксациллин и ампициллин или карбенициллин и гентамицин	2-4 г/сут в/в 4-10 г/сут в/в 30 г/сут в/в
3. Пенициллин, оксациллин, гентамицин	160/240 мг/сут или в/м 20 000 000 ЕД/сут в/в 2-4 г/сут в/в 160-240 мг/сут в/в или в/м

После получения данных микробиологических исследований о чувстви­тельности микрофлоры к антибиотикам производят соответствующую кор­рекцию в их назначении, подбирая препараты строго в соответствии с чувствительностью микрофлоры. Если в исследуемом материале (раневое отделяемое, кровь, моча и др.) высеваются различные микробы, то предпоч­тительнее ориентироваться на данные гемокультуры.

Большое значение для лечения сепсиса имеет доза препарата и пути его введения. Доза должна быть близкой к максимальной, обеспечивающей соз­дание в крови такой концентрации препарата, которая бы надежно подавила рост микрофлоры. По мнению F.. Rizzo (1976), концентрация антибиотиков в крови должна быть по крайней мере в 4 раза выше минимальной подавляю­щей концентрации (МПК).

Наиболее часто используемые в клинической практике антибактери­альные препараты и их дозы для лечения больных сепсисом в зависимости от возбудителя представлены в табл.5.

Таблица 5