29. Назвать принципы поведенческой семейной психотерапии

Принципы по лекции:

1. Гипотетичность (терапевт должен иметь гипотезу об этой семье).

2. Нейтральность терапевта.

Необходимо перевести жалобу в наблюдаемую поведенческую реакцию, т.е. провести функциональный анализ: предыстория проблемы, результирующее поведение, последствия поведения. За счёт этой схемы можно выявить причины поведения.

Семейная поведенческая терапия как свой основной принцип видит подкрепление поведения последствием, из чего следует, что паттерн поведения сопротивляется изменениям во всех случаях, кроме тех, когда возникнут более благоприятные последствия. Представителей этого направления интересует анализ последовательности поступков. За основу берётся положения, что удовлетворённость в браке в значительно большей степени обусловлена отсутствием взаимных фрустраций, нежели объёмом доставляемых друг другу удовольствий.

Одной из наиболее часто применяемых техник является поведенческий тренинг родителей. Процесс психотерапии начинается с того, что терапевт переформулирует представления клиента о сущности проблемы и возможных путях её решения. Поведенческие психотерапевты одними из немногих не приглашают всю семью на лечение, а лишь ребёнка и кого-нибудь из родителей. Поведенческий тренинг родителей преследует цель повышения их компетентности в вопросах воспитания детей, распознавания и модификации паттернов эмоционально-поведенческого реагирования.

Наиболее популярны следующие техники работы:

• формирование (shaping) – достижение желаемого поведения небольшими порциями через последовательное подкрепление;

• жетонная система – использует деньги или очки в качестве вознаграждения детей за успешное поведение;

• контрактная система – включает в себя соглашение с родителями об изменении их поведения синхронно с изменением поведения ребёнка;

• обмен изменениями за вознаграждение;

• прерывание (timeout) – наказание в виде изоляции.

Семейная поведенческая психотерапия – это один из самых популярных методов ввиду своей простоты и экономности, хотя часто терапевтические изменения оказываются однобокими или кратковременными.

30. Современные теории групповой психотерапии

Ответ огромный, требует вашей личной редакции в зависимости от того, что вы хотите оставить.

Современные теории групповой терапии. Вилфрид Бион (группа как единое целое, базисные установки). Генри Эзриел (психоаналитическая групповая психотерапия (см. вопрос№40): желанные, избегаемые и разрушительные отношения). Группанализ Фулкса (группа как взаимозависимое целое, формы внутригрупповых отношений, социализация, феномен зеркала, феномен конденсатора, обмен, групповой форум и групповая поддержка) (см. вопрос № 38). Концепция группового фокального конфликта Томаса Френча. Интегративный подход Даркина и Глетзера.

Общегрупповой подход

Группа как единое целое. В. Бион (1960) рассматривал любую группу в двух аспектах. Первый из них связан с теми групповыми проявлениями, которые ориентированы на решение членами группы общих задач. Этого рода деятельность групп В. Бион называл рабочей группой. По его мнению, “рабочая группа постоянно испытывает на себе негативное влияние со стороны иных психических феноменов”. Эти феномены связаны с наличием так называемых базисных устремлений, отражающих иной аспект функционирования группы. Хотя группы стремятся к решению поставленных задач, их функционирование, как показывает практика, всегда связано с фундаментальными неосознаваемыми устремлениями, направленными на удовлетворение эмоциональных потребностей их членов, и/или избегание неприятных для них отношений друг с другом, которые мешают “рабочей группе” исследовать чувства и проблемы входящих в нее индивидуумов. В связи с этим, В. Бион выделил три основные разновидности групп базисных устремлений.

1. Группа зависимости ( ожидание принятия решения другим лицом) характеризуется таким поведением ее членов, которое свидетельствует об их стремлении почувствовать себя в безопасности и получить поддержку со стороны одного из участников, а именно лидера. 2. Группа бегства и борьбы (синдром “бей-беги”) характеризуется таким поведением ее членов, которое свидетельствует об их стремлении почувствовать себя в безопасности и сохранить таким образом группу. 3. Группа спаривания (разбиение на парочки) характеризуется таким поведением ее членов, которое направлено на формирование мессианского образа. Обсуждения касаются интим-ных или сексуальных тем, а также представлений клиентов о будущем. Допустимо наличие в группе и некоторых дополнительных разновидностей существования базисных устремлений. В частности, например, члены больших групп могут стремиться сформи-ровать единство, путем идентификации с неким всесильным началом, отказаться от своего “Я” ради пассивного включения в единое целое, благодаря чему ощутить благополучие и целостность. И, наоборот, основным стимулом для реализации связанного с достижением единства базисного устремления может являться переживаемый членами группы страх утраты идентичности. Как показывает практика, данное базисное устремление характеризуется биполярностыо.

В. Бион воспринимал групповую работу как процесс, характеризующийся тем, что на одних его этапах преобладают феномены, свойственные группе базисных устремлений, а на других — свойственные рабочей группе. Этот процесс не является эволюционным, он не способствует переходу от базисных устремлений к более зрелым формам поведения. Модель В. Биона подчеркивает значимость отношений членов группы с лидером и друг с другом, осуществляемых на архаическом уровне, однако она не анализирует межличностные отношения.

Исходя из этого, по мнению В. Биона, основная задача психотерапии – это создание таких условий, в которых члены группы могли бы осознать проблемы в своих ранних отношениях с авторитетными для них фигурами, а затем освободиться от зависимости от них путем понимания своих базисных устремлений. В результате члены группы могут научиться строить более гармоничные и равноправные отношения.

Психоаналитическая групповая психотерапия. сделал упор на связанных с теорией объектных отношений представлениях о том, что людям свойственно вытеснять сложные переживания и избегать конфронтации с неосознаваемыми фантазиями. В связи с этим он вводит в обиход выражение “обычная групповая напряженность” для описания группового конфликта. Вытеснение становится возможным благодаря установлению отношений с объектами, помогающими отгородиться от неосознаваемых фантазий. Такие отношения называются желанными отно-шениями. Подобные отношения с объектами и связанные с ними переносы не имеют отношения, в отличие от классического невроза переноса, к процессу психического развития, хотя в некоторых случаях они отражают проблемы развития. Желанные отношения устанавливаются для того, чтобы не включиться в так называемые избегаемые отношения. Установление избегаемых отношений имеет своим следствием переживание несчастья (губительные отношения). Данные типы объектных отношений являются элементами разработанной Г.Эзриелом троичной модели. Обычное групповое напряжение (имеющее неосознаваемый характер) возникает, когда клиенты пытаются установить один из описанных выше трех типов отношений. Поскольку нет даже двух людей, имеющих идентичные внутрипсихические конфликты, каждый член группы привносит в отношения свои собственные нюансы переживания. Переживаемое на латентном уровне напряжение затем нарастает и проявляется в отношениях членов группы. По мере развития этого процесса в контексте “здесь-и-сейчас” психотерапевт указывает членам группы на имеющееся напряжение и на то, что каждый из них способствует его усилению. Тесно связанной с этим представлением является идея “коммуникации в силу близости”, связанная с тем, что члены группы могут ничего не говорить, но неосознанно и без слов идентифицируются друг с другом.

Г. Эзриел все интерпретации строил на тех отношениях, которые проявляются в контексте “здесь-и-сейчас”, при этом он ограничивался интерпретациями. По мнению Г. Эзриела, психотерапевт может молчать до того момента, пока не появится возможность для прояснения группового напряжения, имеющего неосознаваемый характер, и роли каждого члена группы в его усилении. Успешные интерпретации позволяют участникам почувствовать себя свободнее и с большей эффективностью включаться в избегаемые отношения. Вклад Г.Эзриела в развитие групповой психотерапии весьма значителен и связан с объединением общегруппового подхода с индивидуальным анализом.

Групповой анализ. Термин “групповой анализ” используется для обозначения разработанного британским психоаналитиком С. Г. Фулксом (1948) психотерапевтического подхода.

С. Фулкс указывал на необходимость постепенного перехода от модальной позиции в социальной группе к фокальной позиции. Используя такие классические понятия гештальтпсихологии, как понятия фигуры и фона, он заключает, что индивидуальная психология выступает в качестве фигуры, а группа – в качестве фона. Исходя из этого, во внимании психотерапевта, нуждается весь “гештальт” – как члены группы, так и группа в целом.По признанию некоторых психотерапевтов групповой анализ отличается от других подходов тем, что представляет собой уникальное сочетание психоаналитических представлений с гештальт-подходом, который является открытой системой и служит основой теории и практики группового анализа.

Задачей психотерапевта является расширение и углубление групповой коммуникации. При этом он должен принимать во внимание разные уровни психического развития членов группы, обусловливающие многообразие форм внутригрупповых отношений:1.Уровень нынешних взрослых отношений.2.Уровень отношений индивидуального переноса.3.Уровень проецируемых и разделяемых чувств и фантазий, часто происходящих из ранней, довербальной стадии развития.4.Уровень архитипических универсальных образов.

Эти уровни варьируются от более осознанных и объективных “повседневных” отношений до отношений субъективных и окрашенных неосознаваемыми фантазиями; от более до менее дифференцированных и индивидуализированных отношений к менее четким (Д. Браун, Дж. Педдер, 1998). Психотерапевт активно участвует в групповых про-цессах и отнюдь не является бесстрастным наблюдателем и арбитром, занимающим отстраненную позицию. Он учитывает как групповую, так и индивидуальную динамику; используемые им и направленные на тех или иных членов группы интервенции отражаются на внутригрупповых отношениях и всех присутствующих в группе. Групповой аналитический психотерапевт формирует модель коммуникации и при этом помогает членам группы посредством использования интерпретаций активизировать внутригрупповые коммуникативные процессы. Участники вовлекаются в обсуждение всего происходящего в группе. Групповой анализ, по определению С. Фулкса (1975), является “психотерапией, осуществляемой самой группой и направленной на группу, включая ведущего”.

Группа позволяет обнаружить сходства и различия благодаря тому, что ее члены могут увидеть свое отражение в других. Временами отдельные участники формулируют мысли всей группы; в другие моменты группа отражает индивидуальные потребности того или иного члена. Учитывая различия в уровнях коммуникации разных членов группы, психотерапевт должен понимать, что используемые им интерпретации могут быть некорректными в отношении некоторых ее членов.

Групповой фокальный конфликт. Концепция группового фокального конфликта основана на работах Томаса Френча (1952) и групповой динамической теории. Наиболее детально этот подход был разработан Д. Витакером и М. Либерманом (1964) и основывается на использовании главной идеи о том, что все или почти все высказывания, а также поведение членов группы в ходе сессии связаны с их попыткой разрешить внутригрупповой конфликт. По определению фокальный конфликт наиболее близок к сознательному уровню (т. е. связан с предсознательными процессами) и, так или иначе, проявляется в наблюдаемых групповых феноменах. В соответствии с данной системой взглядов, по мере интеграции группового конфликта начинает проявляться материал более глубокого уровня. Он может быть проинтерпретирован, что дает клиентам возможность осознать ранее неосознаваемые проявления своей личности.

С точки зрения этого подхода предполагается, что в процессе групповой работы происходит актуализация потребностей (возмущающий фактор) членов группы, однако они не могут их открыто продемонстрировать из-за страха негативных последствий (реактивный мотив); поэтому эти потребности проявляются в компромиссной форме (разрешение конфликта). Фокальные конфликты могут быть представлены в виде определенных тем, разрабатываемых группой в течение нескольких сессий. Кроме того, разрешение некоторых конфликтов иногда приводит к появлению новых. Когда конфликты проясняются и прорабатываются, и группа вступает в свободную от конфликтов полосу; возникает возможность для анализа и проработки дополнительного личного материала без того, чтобы спровоцировать слишком сильную тревогу или сопротивление.

Используя подход группового фокального конфликта, психотерапевт сохраняет с группой тесный эмоциональный контакт, и в то же время он занимает такое положение, которое позволяет ему интерпретировать групповые процессы. Он наблюдает за ним и указывает членам группы на ограничительные приемы. Довольно часто применяется интерпретация возмущающих факторов (потребностей), реактивных мотивов (страха) и способов разрешения конфликта.

Межличностные теории

Ирвин Ялом (2000) разработал собственную теорию межличностного научения, имеющего место в групповой психотерапии. Многие положения его теории связаны с межличностной ориентацией (Г. С. Салливан, 1999). Он считает, что основным фактором психотерапевтических изменений является групповое взаимодействие, происходящее в контексте “здесь-и-сейчас”. Он не обсуждает то, что происходит вне группы, и считает группу основной ареной для научения. При соответствующем структурировании группа образует социальный микрокосм, отражающий многообразие социальных связей членов группы.

Благодаря получению опыта группового взаимодействия клиенты приходят к осознанию дезадаптивных коммуникативных паттернов и искажений восприятия, вызывающих нежелательные реакции со стороны окружающих. Основными способствующими научению механизмами являются обратная связь и самонаблюдение. В ходе группового процесса клиенты осознают, что их страхи необоснованны, а тревога вызвана искажениями восприятия. По мере того как клиенты приходят к лучшему пониманию своего поведения в группе, они начинают сравнивать его с поведением других людей – как в группе, так и за ее пределами, – благодаря чему оно приобретает более адаптивный характер. Ответственность за достижение изменений лежит на самих членах группы. Однако, одного осознания для достижения изменений недостаточно.

Межличностное научение протекает на нескольких уровнях. Перенос и инсайт являются составляющими межличностного научения, но они имеют меньшее значение по сравнению с “корректирующим эмоциональным опытом”, основанным на возникающих в группе аутентичных человеческих отношениях. Перенос трактуется в рамках традиции Г. Салливана – главным образом как следствие искажения восприятия при межличностном взаимодействии; работа в группе предполагает преодоление этих искажений. Инсайт рассматривается как научение, осуществляемое на четырех разных уровнях:

 осознание клиентом того, как его воспринимают другие члены группы;

 осознание особенностей своего поведения при взаимодействии с другими;

 понимание клиентом того, почему он поступает во взаимоотношениях с другим именно так, а не иначе;

 инсайт связанный с осознанием клиентом механизмов и процесса своего психического развития.

И. Ялом полагает, что для достижения терапевтических изменений большинству клиентов достаточно инсайта на трех первых уровнях. Он считает, что интеллектуальное понимание (инсайт) само по себе может обеспечить изменения, однако он сомневается в том, что этого достаточно для проработки материала, связанного с прошлым клиента (глубина интерпретаций и инсайта поэтому не обязательно связана с раскрытием межличностного потенциала).

Внутрипсихические подходы

Эти подходы к групповой психотерапии делают акцент на значении внутрипсихических конфликтов и связаны с использованием психоаналитической модели в групповом психотерапевтическом контексте. При таком подходе групповая работа представляет собой индивидуальный анализ в группе. Проявления групповой динамики рассматриваются как связанные с сопротивлением и поэтому становятся предметом психотерапевтического воздействия. Данный подход характерен для С.Р. Славсона (1995) и других, в работах которых содержится его всестороннее теоретическое обоснование. С точки зрения данного подхода, в группе создаются условия для переживания регрессивных состояний, что позволяет анализировать переносы и сопротивления. Регрессивные переживания анализируются с использованием представлений о либидозных феноменах, объектных отношениях и когнитивном развитии.

Групповой психоаналитик интерпретирует неосознаваемые процессы клиентов, а также их отношения с самим собой. Клиенты учатся понимать содержание своих отношений с другими и интерпретировать собственные переживания, тем самым выступая в качестве своеобразных психотерапевтов. Психотерапевт старается не допускать, чтобы один из членов группы оказывался в центре внимания, и переводит внимание с одного клиента на другого. Аналитик пытается обнаружить связанный с переносами и защитами материал, интерпретация которого, по его мнению, наиболее оправдана в тот или иной момент. Его в большей степени интересуют реакции того клиента, который предоставляет материал, чем то, как на него реагируют другие члены группы.

Общая теория систем

Это, в частности, привело к использованию в групповой психотерапии теоретических положений общей теории систем разработанной Л. фон Берталанфи (1966). Общая теория систем позволяет описывать разнообразные процессы роста и изменений и не фокусирует свое внимание на конфликтах или недостатках той или иной системы. В соответствии с этой теорией любое взаимодействие системы с другими системами связано с преодолением их внешних границ. Характер этих границ имеет очень большое значение. При этом в первую очередь необходимо обращать внимание на особенности границ системы, независимо от того, касается ли это отношений членов группы друг с другом, с ведущим или даже происходит взаимодействие между разными аспектами внутри самой личности. Границы должны быть достаточно проницаемы для того, чтобы в случае необходимости позволять входить в систему и выходить из нее, и в то же время в достаточной мере отделять систему от внешней среды для обеспечения ее защиты. Состояние открытости границ (связанное с передачей энергии и информации) необходимо для поддержания жизни системы (независимо от того, что это за система – индивид, группа или любая иная система).

Развитие способности системы регулировать проницаемость своих границ является важной задачей групповой психотерапии. Таким образом, групповой психотерапевт должен обращать особое внимание на границы разного уровня, в зависимости от конкретных задач деятельности группы в тот или иной момент.

В соответствии с данным подходом психотерапевт выступает в качестве регулятора проницаемости границ (хотя он не является единственным регулятором, члены группы могут также брать на себя эту функцию) и наблюдателя за их состоянием. Психотерапевт следит за их состоянием и, в случае необходимости, использует те или иные интервенции, позволяющие повысить или, наоборот, снизить проницаемость границ (Дж. Рутан, У. Стоун, 2002).

Одна из поднимаемых представителями этого подхода проблем касается обмена энергией. Передача информации и эмоций через границы систем связана с изменениями в распределении энергии. Для того чтобы выжить, система должна сопротивляться энтропии, при нарастании которой ее функционирование нарушается. Негентропия, т. е. присущий системе механизм самоорганизации, позволяет удерживать энтропию на определенном уровне, однако для того, чтобы этот механизм действовал эффективно, система нуждается в получении энергии извне. Хотя данное положение общей теории систем применительно к групповой психотерапии разработано недостаточно, оно позволяет анализировать эмоциональные проявления в группе и их влияние на групповой процесс (Дж. Рутан, У. Стоун, 2002).

Интегративный подход

Групповая психотерапия формировалась в целом на основе психодинамической теории. Однако эта теория была разработана в большей мере в рамках идеологии и методики индивидуальной психотерапией. Поэтому и в настоящее время прилагается немало усилий для того, чтобы объединить теории индивидуальной и групповой психотерапии.

Групповые психодинамические представления. Попытка интегрировать теории инди-видуальной и групповой психотерапии была предпринята Хелен Даркин (1964) и Генриеттой Глетзер (1953). Эти авторы обратили особое внимание на переносы и сопротивления в групповой психотерапии, используя в качестве основного материала особенности группового взаимодействия. Взяв за основу индивидуальную психоаналитическую теорию, они попытались совместить ее с анализом групповой динамики, считая, что помимо переносов на отдельных людей есть переносы и на групповые феномены. Примером этого является ситуация, когда один из членов группы оказывается в центре внимания, что может вызывать чувства зависти и соперничества у других клиентов. В таком случае анализ переносов и сопротивлений сиблинговым переносам становится основным, ведущим.

Другая модель была предложена Джеймсом Густафсоном и Лоуэллом Купером (1979). Эта концепция, интегрировала представления об индивидуальном поведении членов группы с представлениями о групповой динамике. Они считают, что индивиды включаются в группу с осознанными и неосознанными ожиданиями относительно того, что может быть для них опасным, а что – безопасным. Клиенты используют серию проверок (связанных с осознанным или неосознанным планом действий), для того чтобы определить, насколько безопасно могут чувствовать себя в групповой ситуации. Если ситуация для них приемлема, они делают попытку “выдать” прежде “удерживаемую” информацию, но стремятся творить в рамках подгрупп, поскольку это связано с большей безопасностью (Дж. Рутан, У. Стоун, 2002).

Дж. Густафсон и Л. Купер полагают, что члены группы используют три плана:

• перенос, когда они относятся к психотерапевту как к родителю для того, чтобы проверить, будет ли психотерапевт вести себя иначе, чем строгий родитель;

• переход от пассивной позиции к активной, когда пытаются проверить, способен ли психотерапевт или кто-то иной более эффективно, чем они сами, решить их проблемы (благодаря чему в силу идентификации возможен личностный рост);

• воспоминание, когда члены группы пытаются определить, насколько опыт прошлого может быть интегрирован в настоящее.

В случае несовпадения планов между подгруппами могут возникать конфликты. Тогда психотерапевт должен оценить оба плана и в случае необходимости принять во внимание их связь с прошлым опытом членов группы. Так, например, один участник, представляющий одну из подгрупп, может идеализировать психотерапевта для того, чтобы определить, в какой степени тот способен обеспечить ему защиту, прежде чем решиться на самостоятельные действия. При этом другая подгруппa стремится сохранить свою независимость, т. е. определить, насколько независимое поведение может быть приемлемым, прежде чем обозначить свою потребность в защите со стороны психотера-певта.

Данная модель ориентирована на психический рост поскольку подчеркивает значимость опыта межличностного взаимодействия для достижения изменений в поведении человека (Дж. Рутан, У. Стоун, 2002).

Иерархическая интеграция. Интегративные модели разрабатывались также на основе общегруппового подхода. Отто Кернберг (1975), находящийся под сильным влиянием идей связанных с теорией объектных отношений, полагает, что общегрупповые интервенции позволяют воздействовать лишь на одну группу невротических рас-стройств, а именно тех, которые связаны с преэдипальной фазой развития. В отличие от этих расстройств переносы индивидуального характера, так же как и сопротивления, связаны с более зрелыми фазами развития, т. е. объектными отношениями, а потому проявляются главным образом в диадических и триангулярных конфликтах. Таким образом, О. Кернберг считает, что групповой психотерапевт может выбирать интервенции, в большей степени подходящие конкретной группе и отвечающие уровню развития ее членов.

Интегративную модель также предлагает Л. Хорвиц (1977), который пришел к вы-воду, что групповой психотерапевт должен сочетать общегрупповой, внутрипсихический и интерперсональный подходы на основе использования иерархической системы. Благодаря этому он может всесторонне оценивать возможности членов группы. Л. Хор-виц полагает, что в большинстве случаев члены группы понимают комментарии психотерапевта по поводу своего поведения прежде, чем понимают его комментарии по поводу внутригрупповых отношений. Данный подход – это шаг вперед, поскольку он подчеркивает значимость взаимодействия и сотрудничества между групповым психотерапевтом и каждым членом группы. Более традиционный общегрупповой подход в недостаточной степени учитывает фактор психотерапевтических отношений (Дж. Рутан, У. Стоун, 2002).