Практичне заняття № 30 Гломерулонефрити

Актуальність

Гломерулонефрит – захворювання нирок з наявністю ряду морфологічних змін у клубочках від запальних і проліферативних до склерозуючих – розглядається сучасною медициною як один із варіантів хронічної хвороби нирок (ХХН). Це визначає складність проблеми, що, перш за все, стосується прогнозу захворювання. Так, хронічний гломерунонефрит є захворюванням з неухильно прогресуючим перебігом, що супроводжується розвитком нефротичного, гіпертензивного синдромів, а, найголовніше, зниженням швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) і розвитком хронічної ниркової недостатності (ХНН). Важливою складовою проблеми необхідно вважати також вторинні гломерулярні ураження, зокрема, ураження нирок при ревматичних захворюваннях, які характеризуються надзвичайно швидким прогресом з розвитком тяжкої ХНН. Відсутність виражених клінічних симптомів, схильність до невпинного прогресу, залучення в патологічний процес життєво важливих органів, що підтверджується загальною концепцією ХХН дозволяє розглядати гломерулонефрит як вкрай небезпечну патологію, яка потребує ранньої діагностики та сучасного адекватного лікування.

Навчальні цілі

• навчити студентів розпізнавати основні симптоми при гломерулонефриті;

• ознайомити студентів з методами дослідження, що застосовуються для діагностики гломерулонефриту, показаннями до їх застосування, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них;

• навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень.

Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

• Знати анатомічну та гістологічну будову нирок та сечовивідних шляхів, зокрема анатомічну. Гістологічну будову клубочка, та механізми функціонування нефрону, базальної мембрани, особливості васкуляризації нирок, їх роль в регуляції артеріального тиску та інших життєво важливих показників гомеостазу.

• Знати основні фармакологічні засоби, які найчастіше застосовуються в нефрології, а саме діуретики, гіпотензивні препарати, глюкокортікоіди, цитостатики, включаючи схеми «пульс» - терапії, а також засоби, які застосовуються для боротьби з анемією, порушеннями КЩР, електролітного балансу.

• Знати основні симптоми гломерулонефриту, зокрема прояви гіпертензивного, набрякового, нефротичного та нефритичного синдромів.

• Знати основні симптоми захворювань, важкість перебігу та прогноз яких визначається розвитком вторичних гломерулярних уражень (системні васкуліти, системні ураження сполучної тканини, цукровий діабет та інші).

Що студент повинен знати

• поширеність гломерулонефриту;

• етіологічні фактори гломерулонефриту;

• патогенез гломерулонефриту;

• класифікацію гломерулонефриту;

• клінічні прояви гломерулонефриту;

• ускладнення гломерулонефриту;

• методи діагностики гломерулонефриту, включаючи біопсію нирок та визначення морфологічної форми захворювання;

• підходи до лікування гломерулонефриту з урахуванням морфологічної форми захворювання.

Що студент повинен вміти

• вміти інтерпретувати результати: оглядової урографії, екскреторної

(внутрішньовенної) урографії, цистографії, томографії, комп’ютерної томографії, магніто-резонансної томографії, УЗД нирок та сечовивідних шляхів (сонографії), радіонуклідного дослідження нирок - ізотопної ренографії; а також бути знайомим з показаннями до застосування та клінічним значенням таких сучасних методів дослідження, як сканування нирок, радіологічне визначення клубочкової фільтрації, ниркового плазма і кровообігу, ангіографії, зокрема ниркової артеріо – венографії, селективної аортографії, венокавографії. Особливу увагу необхідно звернути на вміння інтерпретувати результати прижиттєвого морфологічного дослідження ниркової тканини для визначення клініко-морфологічного варіанту хронічного гломерулонефриту який визначає особливості перебігу хвороби, її прогнозу, а найголовніше, - лікування.

• інтерпретувати дані клініко-лабораторних методів дослідження:

а) загальний аналіз крові; лейкоцитарна формула; ШОЕ;

б) біохімічне дослідження крові; зокрема білок та білкові фракції, ліпідограма, креатинін, сечовина, електроліти, КЩР;

в) показники гострої фази запалення;

г) імунологічні тести (АСЛ-0, ревматоїдний фактор LE клітини, антинуклеарний фактор та антитіла до екстрагованих ядерних антигенів, антитіла до одно- та двоспіральних ДНК;

д) загальний аналіз сечі зокрема:

- дослідження добової сечі, добової протеінурії;

е) дослідження сечі за Зимницьким;

є) кількісне дослідження сечового осаду за Нечипоренком, Аддісом- Каковським;

ж) трипорційне дослідження сечі;

з) бактеріологічне дослідження сечі;

• призначити схему адекватної терапії виходячи з сучасних уявлень про морфологію гломерулонефриту з урахуванням клініко-лабораторної характеристики хворого.

Перелік практичних навичок, якими повинен оволодіти студент

• пальпація органів черевної порожнини у різних положеннях хворого: як у положенні стоячи, так і у положенні лежачі на спині та на боці;

• перкусія, насамперед постукування у поперековій ділянці (симптом Пастернацького);

• аускультація серця, легень та судин, зокрема прослуховування навколопупкової паравертебральної ділянок у хворих з високою гіпертензією.

Безумовно, абсолютно необхідним є проведення опитування та огляду хворого, а також подальше удосконалення таких практичних навичок, як перкусія, пальпація, аускультація при дослідженні серця, легень, черевної порожнини. Безперечно, тільки всебічне ретельне дослідження хворого дозволяє діагностувати хвороби, яким притаманний розвиток вторинних гломерулярних уражень.

Зміст теми

Визначення. Гломерулонефрит (ГН) - це імуноопосередковане ураження переважно клубочкового апарату нирки.

З клінічної точки зору, за тривалості захворювання до 12 тижнів, останнє визначають як гострий гломерулонефрит, більше 12 тижнів – як хронічну форму хвороби.

Етіологія.

1. Основним етіологічним фактором ГГН є стрептокок, вірніше попередні захворювання, пов'язані із стрептококовою інфекцією. Причиною ГГН можуть бути й інші інфекційні агенти. Можливі ГГН неінфекційного походження, спричинені токсичними агентами (алкоголь), ендогенними антигенами (в разі системних захворювань сполучної тканини, онкопатології), медикаментами, укусами тварин і комах.

2. У більшості випадків ГН є самостійною нозологічною формою, але мо­же бути наслідком системних захворювань або патологічних станів.

Патогенез гломерулонефриту обумовлений імунними зрушеннями. Імунні механізми ураження клубочків пов’язані з утворенням специфічних антитіл, які взаємодіють з атигенами базальної мембрани клубочків або з фіксацією на базальній мембрані циркулюючих імунних комплексів, які утворені антигеном, антитілом до нього та комплементом. Антигени можуть бути екзогенними (лікарські засоби, чужерідні білки мікроорганізмів, вірусів та простіших), а також ендогенними (ДНК, антигени до ядер та рибосом клітин, часточки базальної мембрани клубочків). Процес ураження базальної мембрани має певну послідовність реакцій. Взаємодія імунних комплексів з антигеном та безпосередньо з комплементом супроводжується вивільненням хемотаксичних речовин, що залучують нейтрофіли, які руйнуються з виділенням лизосомальних ферментів посилюючих ушкодження базальної мембрани.

Класифікація.

І. Гострий ГН (ГГН)

Варіанти: а) із сечовим синдромом; б) з нефротичним синдромом.

Додаткові характеристики: гіпертензія; гематуричний компонент (кіль­кість еритроцитів понад 5x10⁴ в 1 мл сечі за пробою Нечипоренка); затяжний перебіг (понад 4 міс).

ІІ. Швидко прогресуючий ГН

Стадії: а) доазотемічна; б) азотемічна.