Лекарственная терапия.

Инсулинотерапию назначают пациентам с СД 1 типа, при кетоацидозе, диабетической коме, значительном снижении массы тела, оперативных вмешательствах, беременности, невозможности компенсации диабета другими средствами. В случае впервые выявленного СД 1 типа инсулин короткого действия назначают в дозе 0,5 ЕД на 1 кг массы тела в сутки (перед завтраком 35%, перед обедом – 25%, перед ужином – 30% и перед сном – 10% всей дозы). После нормализации гликемии, переходят на комбинированное введение инсулинов короткого и среднего действия, от 2-х до 4-х раз в сутки.

В одном флаконе находится 5мл раствора, в 1мл содержится 40ед инсулина. В катриджах для шприцев-ручек 1мл содержит от 100 до 300 единиц.

Инсулины, используемые в клинической практике, отличаются друг от друга видовой принадлежностью (человеческий, свиной); степенью очистки (количество молекул проинсулина на 1 млн. молекул инсулина - ррm): по обычной технологии – 10000 ррm, монопиковые - 2000 ррm, улучшенные монопиковые – 50-500 ррm, монокомпонентные – от1 до 9 ррm и продолжительностью действия (короткий, средней продолжительности и длительный).

Коротко и быстродействующие инсулины характеризуются тем, что начинают действовать через 30 минут, максимум действия – через 2-3 часа после введения, продолжительность – до 6 часов. К ним относятся Н-инсулин, моноинсулин, актропиды, хумулины. Для инсулинов средней продолжительности действия эти показатели соответственно 2 часа, 8-10 часов, 18-24 часа. Представители этой группы – семилонг, лонг-суспензия, ленте, монотарды, протафан. Для инсулинов длительного действия – 4-5 часов, 8-14 часов и 24-36 часов. Это ультралонг, ультра-ленте, ультратард.

В заводских условиях готовят также смеси, состоящие из инсулинов короткого и среднего действия.

Пероральные сахароснижающие препараты показаны пациентам с сд 2 типа.

Таблетированные сахароснижающие препараты включают несколько групп.

1. Производные сульфонилмочевины трёх генераций.

1. I поколение (генерация): бутамид (орабет), карбутамид (букарбан, оранил) по 0,25-0,5г. в 1 таблетке, хлорпропамид по 0,1-0,25 г. Таблетки принимают перед едой. Суточные дозы подбираются индивидуально.

2. II поколение: глибенкламид (манинил) по 0,005 г. суточная доза до 20 мг., приём после завтрака и после ужина, гликлазид (диабетон) по 80 мг, суточная доза 80-320 мг., глюренорм по 3 мг.

3. III поколение – глимепирид 4-8 мг. 1 раз в сутки.

2. Бигуаниды.

1. Глибутид (адебит) таблетки по 0,05г., применяют внутрь после еды 0,05-0,3 г. в день.

2. Метформин таблетки по 0,5 г., принимают внутрь не разжёвывая, начиная с 1 таблетки во время или сразу после еды. Это бигуанид нового поколения, впервые обнаружен в козлятнике лекарственном, снижает гликемию, нормализует её суточный профиль, уменьшает вес больных. Он особенно показан при сочетании СД с АГ и ожирением.

3. Ингибиторы a-глюкозидаз. Они тормозят всасывание глюкозы в кишечнике.

1. Акарбоза (глюкобай) таблетки по 0,05 и 0,1 г. принимают внутрь сразу перед едой или «с первой ложкой». Суточная доза 50-300 мг.

2. Миглитол 25-600 мг. в сутки в 1-3 приёма. Препараты этой группы применяются с производными сульфонилмочевины или бигуанидами.

4. Препараты, усиливающие чувствительность периферических тканей к инсулину. Это самая новая на фармацевтическом рынке группа препаратов и ещё нет достаточного клинического опыта по их применению. К ним относятся троглитазоны, репаглинид и натеглинид.

При монотерапии реальна опасность развития резистентности. Для карбутамида это 5 лет, глибенкламида – 7 лет.

Классическим показанием к назначению комбинированной сахароснижающей терапии является вторичная сульфонилорезистентность. Наиболее обоснованной в фармакотерапевтическом плане является комбинация сульфониламидов с бигуанидами – метформин и глибенкламид идеально дополняют друг друга.

Эффекты сахароснижающих препаратов производных сульфонилмочевины и бигуанидов, используемые при комбинированной терапии.

Фармакологичские свойства	Производные сульфонилмочевины	Бигуаниды
Основные	Панкреатическое: усиление секреции инсулина b-клетками, восстановление чувствительности рецепторов b-клетки к глюкозе. Экстрапанкреатическое: повышение чувствительности периферических тканей к инсулину.	Повышение периферической утилизации глюкозы и увеличение потребления глюкозы клетками. Уменьшение продукции глюкозы печенью. Снижение всасывания и утилизации глюкозы слизистой кишечника. Подавление эффектов глюкагона в печени. Увеличение периода полураспада инсулина в печени.
Дополнительные	Кардиопротекторный антиаритмический эффект. Уменьшение агрегации тромбоцитов.	Снижение массы тела и препятствие его прибавке. Гиполипидемическое действие. Усиление процессов фибринолиза, снижение агрегации тромбоцитов.
Препараты	Манинил	Сиофор

Показатели для назначения комбинированной сахароснижающей терапии.

Показатели	Величины
Гликемия натощак ммоль/литр	более 7,8
Гликемия постпрандиальная ммоль/литр	более10

Выбор сочетанного сахароснижающего препарата.

Препараты	Клиническая ситуация
Бигуаниды	При избыточной массе тела и нормальной функции почек
Ингибиторы a-глюкозидазы	При постпрандиальной гипергликемии
Тиазолиндионы	При нарушенной функции почек, но нормальной функции печени
Инсулин	При остром инфекционном или других осложнениях, которые требуют назначения инсулинотерапии