4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

4.1. Основні терміни до теми.

Термін	Визначення
Ювенільний
Скутість
Реактивні артропатії

4.2. Теоретичні питання до заняття

1. Що розуміють під поняттям ЮРА та реактивні артропатії?

2. Як класифікується ЮРА?

3. Основні етіологічні фактори та патогенетичні ланки ЮРА?

4. Які основні клінічні прояви суглобової форми ЮРА?

5. Які основні клінічні прояви суглобово - вісцеральної форми ЮРА?

6. Які критерії активності ЮРА?

7. Вкажіть основні клініко-діагностичні критерії різних форм ЮРА.

8. З чим необхідно диференціювати ЮРА?

9. Яка загальна схема лікувальних заходів при ЮРА?

10. Реактивні артропатії: клініко-діагностичні критерії та підходи до лікування.

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті:

1. Участь у демонстрації хворого викладачем.

2. Самостійна курація хворого.

3. Складання плану обстеження.

4. Диференціальна діагностика, оцінка результатів лабораторно-інструментальних досліджень.

5. Складання плану лікування.

6. Засвоєння практичних навичок з методики обстеження хворих з відповідною патологією.

7. Оформлення результатів практичної роботи.

5.Зміст заняття

Системні ураження сполучної тканини - це група мультифакторних захворювань в основі яких є ураження сполучної тканини різних органів внаслідок імунопатологічних (аутоімуних, імунокомплексних) процесів, які відбуваються в організмі хворого під впливом різноманітних ендогенних та екзогенних чинників на тлі генетичної схильності до розвитку зазначених імунопатологічних реакцій. Класифікується ЮРА в рубриці “Захворювання кістково-м’язової системи та сполучної тканини” (М00-М99) Міжнародної класифікації хвороб Х перегляду.

Ювенільний ревматоїдний артрит (юра)

ЮРА – це хронічне системне імунопатологічне запальне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням синовіальних периферичних суглобів за типом ерозивно-деструктивного поліартриту, яке призводить до порушення функції суглобів, їхньої деформації та інвалідизації хворого.

Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) - системне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в опорно-руховому апараті, в основі якого лежить дисфункція імунної системи, виражена аутоагресія, що веде до розвитку патологічних імунних реакцій.

Епідеміологія. За даними МОЗ України поширеність ЮРА серед дитячого населення складає 0,4/1000, захворюваність – 0,07/1000. Частіше на ЮРА хворіють дівчатка.

Етіологія. Захворювання є мультифакторним. ЮРА виникає під впливом ряду тригерних факторів у дітей із генетично детермінованими особливостями імунологічної реактивності, фізіології сполучної тканини. Серед тригерних факторів маніфестації ЮРА є інфекційні агенти - віруси (Епштейн-Барра, краснухи, вітряної віспи, грипу, гепатиту В), мікоплазми, хламідії. Факторами, які сприяють виникненню ЮРА є переохолодження, травма суглобів, холодний та вологий клімат.

Патогенез. Основою патогенезу ЮРА є утворення імунних комплексів. Схильність до розвитку імунокомплексних реакцій в організмі під дією тригерних факторів при ЮРА є генетично детермінованою. У хворих на ЮРА має місце супресорна недостатність регуляції перебігу імунних реакцій, яка сприяє гіперпродукції IgG за рахунок синтезу аутоантитіл. Ураження сполучної тканини, різних органів і систем (системні прояви ЮРА) пов’язані з розвитком імунокомплексного васкуліту.

Етіологічний чинник пошкоджує синовіальну оболонку суглобу із розвитком відповідної місцевої імунної реакції, утворенням антитіл до синовії (аутоантитіл). Таким чином, відбувається поступовий розвиток аутоімунного синовіїту, який клінічно проявляється артритом (поліартритом). З іншого боку, етіологічний чинник сприймається імунною системою хворого як чужорідний антиген, плазматичні клітини синовії, лімфатичних вузлів, селезінки починають виробляти антитіла до зазначеного антигену, які називають ревматоїдним фактором (РФ). Взаємодія РФ з імуноглобулінами G (аутоантитілами) призводить до утворення циркулюючих імунних комплексів, які фагоцитуються макрофагами, в тому числі синовії, із вивільненням медіаторів запалення, що стимулює розвиток запальних, проліферативних та деструктивних змін синовіальної оболонки та хряща. Простагландини, які продукуються синовією, стимулюють активність остеокластів, що призводить до остеопорозу суглобової частини кістки.

Класифікація.

І. Клініко-анатомічна характеристика захворювання:

А) Ревматоїдний артрит, суглобова форма (з ураженням або без ураження очей): поліартрит, олігоартрит, моноартрит;

Б) Ревматоїдний артрит, суглобово-вісцеральна форма: з локальними вісцеритами, синдром Стілла, алергосептичний варіант (субсепсис Віслера-Фанконі);

В) Ревматоїдний артрит у поєднанні з ревматизмом, з іншими дифузними захворюваннями сполучної тканини.

ІІ. Клініко-імунологічна характеристика захворювання:

А) РФ-позитивний (серопозитивний);

Б) РФ-негативний (серонегативний).

ІІІ. Перебіг захворювання:

А) Швидко прогресуючий;

Б) Повільно прогресуючий;

В) Без помітного прогресування.

IV. Ступінь активності процесу:

А) Високий (ІІІ);

Б) Середній (ІІ);

В) Низький (І).

V. Рентгенологічна стадія артриту: І-IVст.

VІ. Функціональну здатність хворого:

А) Збережена;

Б) Порушена через стан опорно-рухового апарату;

В) Порушена через стан зору та внутрішніх органів.

Американською ревматологічною асоціацією запропоновано класифікацію ЮРА залежно від дебюту захворювання, наявності ревматоїдного (РФ) та антинуклеарного (АНФ) факторів, наявності HLA-B 27. Відповідно до зазначеної класифікації виділяють три варіанти перебігу захворювання: системний, олігоартикулярний, поліартикулярний. Наявність РФ, АНФ, HLA-B 27 визначає субтипи зазначених форм захворювання.

Клініка. Розвиткові ревматоїдного артриту у дітей інколи передують неспецифічні симптоми - швидка втомлюваність, підвищена пітливість, субфебрилітет, втрата маси тіла, зниження апетиту, підвищена чутливість до холоду та інші.

Клінічна картина ЮРА визначається характером суглобового синдрому, наявністю чи відсутністю ураження внутрішніх органів, ступенем прогресування захворювання.

Швидко прогресуючий перебіг супроводжується високим ступенем активності патологічного процесу, характеризується гострим початком, у патологічний процес втягується 3-5 нових суглобів на рік, вже з першого року спостерігається деформація суглобів, має місце швидкий розвиток вісцеритів.

Повільно прогресуючий перебіг є найбільш частим варіантом перебігу захворювання, клінічна картина ЮРА розгортається поступово, в патологічний процес втягуються 1-2 нових суглоби за рік, вісцеральні прояви спостерігаються рідко, ефект від лікування є стійким.

Мало прогресуючий перебіг (без помітного прогресування) починається непомітно з артралгічного синдрому, втягнення до патологічного процесу нових суглобів відбувається дуже повільно, ступінь активності процесу низький, деструктивні явища виникають рідко.

В клінічній практиці найбільш часто зустрічається суглобова форма ЮРА. Ураження одного суглоба при ЮРА класифікується як моноартрит, двох-чотирьох – олігоартрит, більше п’яти - як поліартрит. Ознаками артриту при ЮРА є – артралгії (переважно при рухах), вранішня скутість, зміни ходи, зміни контуру суглобів (припухлість, деформація), місцева гіпертермія, обмеження об’єму рухів у суглобі. Початок захворювання часто пов’язаний з ураженням одного суглоба; у дітей частіше уражаються крупні суглоби, наприклад колінний. Протягом кількох місяців можливе залучення до патологічного процесу й інших суглобів – гомілко-ступневого, лучезап’ястного, дрібних суглобів кисті, рідше – ліктьового, кульшового та суглобів шийного відділу хребта. У дітей в перші місяці захворювання можуть спостерігатися м’язова гіпотрофія, особливо при ураженні колінних суглобів та суглобів кисті. Ураження скронево-нижньощелепних суглобів, суглобів шийного відділу хребта; очей (ірит, іридоцикліт) при ревматоїдному артриті у дітей спостерігається частіше, ніж у дорослих. Приблизно у 20% дітей прояви ЮРА супроводжуються появою ревматоїдних вузликів, вузлики не болючі, зазвичай рухливі, як правило визначаються у хворих з серопозитивним ЮРА і є ознакою високого ступеня активності процесу.

Суглобово-вісцеральна форма ЮРА характеризується екстраартикулярними системними проявами, серед них – стійка лихоманка, плямисто-папульозні висипання, підшкірні вузлики, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, вісцерити (кардит, пневмоніт, плеврит, нефрит тощо). Інколи ЮРА маніфестує саме суглобово-вісцеральною формою при мінімально виражених проявах артриту, що значно ускладнює правильну діагностику захворювання. Суглобово - вісцеральні форми ревматоїдного артриту частіше зустрічаються у дітей, ніж у дорослих, серед них синдром Стілла та алергосептичний варіант ЮРА (субсепсис Віслера-Фанконі).

Синдром Стілла виникає майже виключно в ранньому дитячому віці і характеризується гострим початком, інтоксикаційним синдромом, зменшенням ваги, лихоманкою, поліартритом, шкірними висипаннями, типовими для нього є гепатоспленомегалія та збільшення лімфатичних вузлів, а також ураження внутрішніх органів. Тяжкість синдрому Стілла визначається ураженням скронево-нижньощелепних, шийних хребтових, кульшових суглобів. При цьому варіанті перебігу ЮРА у дітей відмічається прогресування суглобового синдрому з розвитком деструктивних змін та рання інвалідизація хворих.

Субсепсис Віслера-Фанконі характеризується гострим початком, інтоксикаційним синдромом, гарячкою, шкірними висипаннями, ураженнями внутрішніх органів (кардит, плеврит, нефрит тощо). Для субсепсису Віслера-Фанконі не є характерними лімфаденопатія, гепатолієнальний синдром, суглобовий синдром не стійкий, визначаються поліартралгії, можливий розвиток артриту без виражених функціональних порушень. У частини дітей алергосептичний варіант перебігу ЮРА може бути лише єдиним епізодом активності захворювання без розвитку суглобових деформацій та прогресування захворювання.

Показники активності ЮРА у дітей

Показник	Оцінка показника в балах
	0	1	2	3
Вранішня скутість	Немає	Протягом 30 хвилин	До 12 години дня	Протягом усього дня
Гіпертермія	Немає	Незначна	Помірна	Висока
Ексудативні зміни	Немає	Незначні	Помірні	Виражені
Підвищений вміст α2 глобулінів. %	До 10	До 12	До 15	Більш ніж 15
ШОЕ, мм/год	До 12	До 20	До 40	Більш ніж 40
C-реактивний білок	-	+	++	+++

І ступінь активності діагностується при наявності - 8 б; ІІ ступінь - 9-16б; ІІІ ступінь - 17-24 б.

Діагностика.

На сьогодні в основу ранньої діагностики ЮРА в педіатричній практиці покладені критерії, розроблені Долгополовою А.В. із співавт. (1979).

Критерії ранньої діагностики ЮРА

І. Клінічні ознаки:

1) Артрит тривалістю більше трьох місяців (обов’язкова ознака);

2) Ураження трьох суглобів упродовж перших трьох тижнів хвороби;

3) Симетричне ураження дрібних суглобів; 4) Ураження суглобів шийного відділу хребта;

5) Випіт в порожнину суглоба; 6) Вранішня скутість; 7) Тендосинусит або бурсит;

8) Ревматоїдне ураження очей; 9) Ревматоїдні вузлики;

ІІ. Рентгенологічні ознаки:

10) Епіфізарний остепороз; 11) Звуження суглобової щілини;

12) Ознаки випоту в порожнину суглобів; 13) Ущільнення периартикулярних тканин;

ІІІ. Лабораторні дані:

14) ШОЕ більше 35 мм/год;

15) Позитивний ревматоїдний фактор;

16) Позитивні дані біопсії синовіальної оболонки.

Виявлення 3 з 16 наведених вище ознак за умови обов’язкової наявності артриту, що триває більше трьох місяців, дає право на ймовірний діагноз ЮРА; наявність 7 ознак свідчить про “класичний” ЮРА.

Діагностичні критерії ЮРА Американської ревматологічної асоціації (АРА, 1987)

1. Вранішня скутість	Впродовж однієї години в даний час або за даними анамнезу
2. Артрит трьох і більше суглобових зон	Набряк м’яких тканин і випіт, виявлені в трьох і більше суглобових зонах; деформація суглобів; припухлість суглобів в анамнезі
3. Артрит суглобів кисті	Припухлість суглобів на даний момент або за даними анамнезу, їхня деформація
4. Симетричний артрит	Одночасне втягнення у патологічний процес одних і тих самих суглобових зон з обох боків тіла на даний момент або за даними анамнезу, деформація суглобів
5. Ревматоїдні вузлики	Підшкірні вузлики на виступаючих ділянках кісток, розгинальних поверхнях або біля суглобів, виявлені лікарем в даний момент або в анамнезі
6. Ревматоїдний фактор	Виявлення аномальної кількості РФ у сироватці крові будь яким методом на даний момент або за даними анамнезу
7. Рентгенологічні зміни	Типові для ревматоїдного артриту зміни на рентгенограмі кисті і зап’ястку у передньо-задній проекції: ерозії, чіткий остеопороз кісток уражених суглобів.

При наявності 4 чи більше з 7 названих критеріїв можна діагностувати ревматоїдний артрит, тривалість перших п’яти ознак повинна бути не менше 6-ти тижнів.

Як вже зазначалося вище, діагноз ЮРА має базуватися на результатах рентгенологічного, серологічного, імунологічного обстеження. При рентгенографії суглобів виявляється білясуглобовий остеопороз (І стадія); білясуглобовий остеопороз з незначною деструкцією субхондральної кістки або ж без неї, незначне звуження суглобових щілин, поодинокі узури - (ІІ стадія); білясуглобовий остеопороз з ознаками деструкції хряща та кістки або ж без неї, звуження суглобових щілин, узури, підвивихи, девіації кісток - (ІІІ стадія); анкілоз та зміни характерні для ІІІ стадії спостерігаються при ІV рентгенологічній стадії.

Серед лабораторних методів дослідження застосовують загальний аналіз крові (можлива анемія, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ), загальний аналіз сечі. Біохімічні дослідження використовують для більш детального визначення ступеня активності ЮРА: спостерігаються гіпоальбумінемія, гіпергамаглобулінемія, підвищення вмісту фібриногену, серомукоїду, сіалових кислот, С-реактивного протеїну, глікопротеїдів. При серологічному дослідженні можуть виявлятися ревматоїдний та антинуклеарний фактори в кількостях вище за нормативні величини, при імунологічному – збільшення IgG, Ig A, IgM, зменшення кількості Т-лімфоцитів, зокрема Т-супресорів. Діти, хворі на ЮРА мають бути оглянуті окулістом. За необхідності в процесі діагностики ЮРА можуть бути застосовані дослідження синовіальної рідини, біопсія уражених ділянок сполучної тканини, ультрасонографія суглобів, артроскопія, сцинтіграфія кісток, термографія та інші методи, обов’язковим є електрокардіографічне обстеження, в тому числі в динаміці.

Диференціальній діагностиці при ЮРА підлягає суглобовий синдром, який може спостерігатися при різноманітних артропатіях та захворюваннях кісток – ревматичний артрит, реактивний (вторинний) артрит при різноманітних інфекційних, алергічних захворюваннях, посттравматичний артрит, гнійний артрит, туберкульозний артрит, остеомієліт, спонділоартрит, остеохондропатії; як прояв геморагічного васкуліту. Суглобово-вісцеральні форми ЮРА потребують диференціальної діагностики з деякими інфекційними, гематологічними, алергічними, онкологічними захворюваннями, сепсисом та іншими через наявність вираженого інтоксикаційного, гострозапального, шкірного, гепатолієнального, суглобового синдромів та синдромів, зумовлених наявністю вісцериту.

Критерії диференціальної діагностики деяких форм артритів у дітей

Ознаки	Ревматичний артрит	Реактивний артрит	ЮРА
Зв’язок з вогнищами інфекції	Завжди характерний	Частий	Рідко
Перебіг хвороби	Рецидиви артриту рідкі	Можливий рецидив без прогресування	Часто рецидивування з прогресуванням
Стійкий суглобовий синдром	Не характерний	Не характерний	Не характерний
Рентгенологічні зміни кісток	Відсутні	Відсутні	Типові
Ураження серця	Характерне	Не характерне	Можливе при суглобово-вісцеральних формах
Показники активності захворювання	Не стійкі	Не стійкі	Стійкі
Ефект лікування	Стійкий	Стійкий	Не стійкий

При суглобовому синдромі слід пам’ятати про такі захворювання:

-інфекційно-алергічний поліартрит (виникає на фоні або зразу після ангіни, ГРВІ, має більш стійкий характер, не втягується у процес серце, антибіотикотерапія має швидкий ефект, на фоні загострення хронічного тонзиліту можливе виникнення рецидивів, але деформації суглобів не розвиваються);

-артрити, що виникають внаслідок інфекційного процесу – туберкульоз ( коксит або гоніт – має стійкий характер, не піддається неспецифічній антибіотикотерапії, не залучається у процес серце, відмічаються виражені рентгенологічні зміни суглоба, позитивна реакція Манту з 2 ТЕ, із сіновіальної рідини можна висіяти мікобактерію туберкульоза, а при гістологічному дослідженні сіновіальної оболонки виявляються туберкульозні бугорки);

-артрити, що обумовлені іерсиніями, шигелами, сальмонелами, клебсієлами, кампілобактеріями, ешеріхіями, менінгококовій септицемії (у кожному конкретному випадку інсує та чи інша клінічна картина, яку визиває певний збудник, а лабораторні методи ідентифікації кожного збудника також допомагають встановити діагноз); бруцельоз (уражаються крупні суглоби, ураження нестійкі, виражена лихоманка, яка носить ремітуючий характер, підвищена пітливість, головні болі, геморагічна висипка на шкірі або скарлатиноподібна – з подальшим пластинчатим злущенням, збільшення лімфатичних вузлів, печінки та селезінки, виникнення сполучно-тканинних целюлитів та фіброзитів, у крові лейкопенія з відносним лімфоцитозом, у діагностиці допомагають виділення збудника із крові та сечі, позитивні реакції аглютинації Райта та Хеддльсона та внутрішньошкірна проба Бюрне);

-хвороба Лайма – борреліоз – інфекція, яка виникає внаслідок ураження організму спірохетою Borrelia burgdorferi та передається іксодовими клещами, - клінічно проявляється шкіряною висипкою, лихоманкою, міалгією, лімфаденопатією, спленомегалією, у 15% хворих відбувається ураження центральної та периферичної нервової системи, у 8 % симптоми ураження серця: міоперикардит, панкардит, - у 60 % артрити великих суглобів, симетричні, для підтвердження діагнозу виділення спірохети із синовіальної рідини, а також визначення антитіл класу Ig M та Ig G до спірохети;

-остеомієліт (як правило, виникає після травми, перебігає з високою температурою, швидко наростаючими явищами інтоксикації, незважаючи на антибактеріальну терапію, відмічається ізольоване ураження одного із суглобів з максимальною локальною болісністю, де спостерігається зона гіперемії та набряку); поліартрит може бути одним з перших проявів лейкозів, при цьому зміни у загальних аналізах крові можуть ще не виявлятися, запідозрити лейкоз допомагає давність суглобного синдрому без явищ кардиту, збільшення периферичних лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, наявність анемії, стернальна пункція з дослідженням пунктату кісткового мозку дозволяє встановити діагноз; лімфагрануломатоз або хвороба Ходжкіна (розвивається специфічна лімфоїдна інфільтрація синовіальних оболонок, що спричиняє розвиток моно- або поліартриту з ураженням великих та середніх суглобів, при рентгенодіагностиці уражених суглобів виявляється дифузний остеопороз, частіше проксимальних відділів кісток кінцівок, у хворих відмічаються підйоми температури тіла, проливні поти, шкіряний свербіж, збільшення лімфатичних вузлів по одиночних або багатьох з формуванням конгломератів, у загальних аналізах крові: тромбоцитоз до 400 – 600 тис. помірний лейкоцитоз 10 - 12· 10 ⁹ кл ∕л, хоча у розвиненій стадії хвороби може бути і лейкопенія; нейтрофільоз із зсувом уліво, еозинофілія;

-піогенний артрит - запально-деструктивний процес, який пов'язаний з проникненням в суглоб мікробів і виникає частіше всього на тлі дефіциту захисних систем організму. Інвазія мікробів в суглоби звично здійснюється гематогенно, рідше потрапляє в результаті травми суглоба чи інструментальних маніпуляцій в ньому. Діагностичні критерії: гострий початок, гарячка, припухлість, гіперемія суглоба, частіше - моноартрит, локалізація: колінні, тазостегнові, гомілковостопні суглоби, аналіз синовіальної рідини - висівається кокова флора, грамнегативні бактерії, мікроскопічно: в рідині міститься 50-100 тис. клітин в 1 мл, в основному нейтрофіли, - рентгенографія суглоба: остеопороз ранній, в майбутньому відбувається звужування суглобової щілини, крайові ерозії. При інфекції E. Coli чи анаеробній інфекції в порожнині суглоба та оточуючих тканинах формуються гази. Лікування: антибактеріальна терапія (за наявності грампозитивної кокової флори використовують амоксіцилін+клавуланова кислота 30-50 мг/кг на добу, за наявності грамнегативних бактерій - цефалоспорини (цефотаксим, ін. 30-50 мг/кг), аміноглікозиди (нетілміцин 3-5мг/кг) парентерально. Спеціальне лікування: артроскопічний, хірургічний дренаж, іммобілізація на 5-8 днів. Нестероїдні протизапальні засоби (індометацин 1-2 мг/кг, діклофенак 2-3 мг/кг, ібупрофен 2-5 мг/кг або ін. 3-4 тижні). Антигістамінні препарати (протягом 2 тижнів ).

Лікування. Основною метою комплексної терапії ЮРА у дітей є усунення основних проявів захворювання, попередження ранньої інвалідизації та покращення якості життя хворих. Відповідно до впливів на різни ланки патогенезу ЮРА основними напрямами терапії захворювання є – зменшення проявів запального процесу; нормалізація імунопатологічних порушень; анальгезуюча терапія; усунення можливих інфекційних чинників, які провокують хворобу; психотерапія; фізіотерапія; відновлення втраченої функції опорно-рухового апарату (реабілітація).

До основних методів медикаментозного лікування ЮРА належать:

1. Швидкодіюча протизапальна терапія, спрямована на репресію різних факторів запалення – нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), глюкокортикоїди;

2. Повільно діюча терапія, спрямована на імунопатологічні механізми (“базисна” терапія) – амінохінолонові засоби (делагіл, плаквеніл); цитостатики (метотрексат); солі золота (кризанол, міокризин); D-пеніциламін (купреніл); сульфаніламіди (сульфасалазин); циклоспорин А (сандимун).

НПЗС та глюкокортикоїдні гормони спричиняють швидкий протизапальний ефект. “Базисні” препарати впливають на імунопатологічні механізми захворювання, спричиняють розвиток ремісії захворювання, але їхній ефект розвивається протягом кількох місяців лікування. Комбінація зазначених препаратів цих двох груп є найбільш ефективною. Призначення тієї чи іншої групи препаратів залежить від конкретної клінічної ситуації.

На сьогодні при лікуванні ЮРА в педіатричній практиці застосовується принцип “поетапності” – з початку призначають препарати першої групи (НПЗЗ), якщо протягом одного місяця ефект від їхнього вживання недостатній, призначають препарати другої групи (“базисні”). Лікувальний ефект конкретного НПЗЗ оцінюють протягом одного тижня, за його недостатності призначають інший препарат. При оцінці ефективності препарату слід орієнтуватися на такі симптоми як біль, вранішня скутість, локальні ознаки запалення, функція суглоба.

Швидкодіюча протизапальна терапія. Нестероїдні протизапальні засоби. Ці препарати спричиняють анальгетичний, жарознижувальний і протизапальний ефекти внаслідок впливу на різні ланки процесу запалення. Вони інгібують циклооксигеназу -2 (ЦОГ-2) із відповідним пригніченням синтезу прозапальних простагландинів; зменшують проникливість капілярів, гальмують синтез АТФ і окисного фосфорилювання в вогнищах запалення, що сприяє його зменшенню; стабілізують лізосомальні мембрани, що призводить до зменшення вторинної альтерації, гальмують проліферативну фазу запалення і уповільнюють розвиток склеротичних процесів.

Форми випуску і дози деяких НПЗЗ

Препарат	Форма випуску	Добова доза (мг/кг)	Кратність призначення
Диклофенак (вольтарен, ортофен)	Табл. 0,025; 0,05; табл.-ретард 0,1; ампули 75 мг/3мл; суппозиторії 0,05	2-3	3-4 1
Індометацин (метиндол)	Табл. 0,025; капс. 0,025 суппозиторії 0,05; гель	1-3	3-4
Ацетилсаліцилова кислота (аспірин)	Табл. 0,5; 0,35; 0,1;	50-70	3-4
Напроксен (напросин)	Табл. 0,25; 0,05; Суспензія 125 мг/5 мл	10	2
Ібупрофен (бруфен)	Табл. 0,2; 0,4; 0,6; Сироп 100 мг/5 мл	20-40	3-4
Німесулід (найз)	Табл. 50 і 100 мг; суспензія 1% - 60 мл; гель 1% 20мг	5	2-3

Одним із НПЗЗ, які добре переносяться хворими є диклофенак. При вираженому суглобовому синдромі і необхідності отримання швидкого ефекти можливе його парентеральне введення протягом 5-10 днів з подальшим переходом на пероральний шлях введення.

Найбільш частим побічним ефектом НПЗЗ є ерозивно-виразкові ураження шлунка та дванадцятипалої кишки внаслідок неселективного інгібування циклооксигенази – 1 (ЦОГ-1). Для профілактики розвитку гастропатій внаслідок застосування НПЗС данні засоби вживають під час або після їди, перевагу віддають розчинним формам, а також НПЗЗ, які селективно інгібують ЦОГ – 2, не впливаючи на ЦОГ-1, серед них целебракс (препарат призначають дітям, старшим 12 років), мелоксикам (моваліс), німесулід (найз).

Глюкокортикостероїдні гормони (ГК). Протизапальний ефект ГК обумовлений тим, що зазначені препарати зменшують судинну проникливість, гальмують міграцію нейтрофілів до зони запалення, пригнічують активність ЦОГ-2 і, відповідно, синтез прозапальних простогландинів, пригнічують клітинні імунні реакції (імуносупресорний ефект). ГК призначають при наявності генералізованого суглобового процесу і суглобово-вісцеральних формах ЮРА. Застосовуються такі методи терапії ГК: локальне внутрішньо-суглобове введення, системне застосування за різними схемами.

Локальне внутрішньо суглобове введення показане при моно або олігоартриті помірного або високого ступеня активності й переважно при ураженні одного або двох суглобів. Серед ГК, які вводяться внутрішньо-суглобово, - діпроспан (бетаметазон), Депо-Медрол (метілпреднізолона ацетат), кеналог (тсуспензія трамцінолону), гідрокортизон.

Системне застосування ГК показане при генералізованому суглобовому синдромі, суглобово-вісцеральних формах ЮРА, швидко-прогресуючому перебігу захворювання, який не контролюється застосуванням НПЗЗ і препаратів “базисної” терапії, з частими рецидивами. При суглобовій формі ЮРА призначають преднізолон у дозі 0,5-0,7 мг/кг, при суглобово-вісцеральних формах - 0,8-1 мг/кг. Добову дозу преднізолону розподіляють на 2-3 прийоми з урахуванням добового ритму ендогенної секреції глюкокортикоїдів – 2/3 дози призначають у вранішній час (7-8 годин), 1/3 вдень, не пізніше 17 години. По досягненню ефекту проводять зниження дози по ½ - ¼ таблетки преднізолону кожні 5-7 днів до досягнення добової дози 15-17,5 мг. У подальшому, зниження дози проводиться не більше ніж на ¼ таблетки кожні 10-14 днів.

Побічними ефектами системного застосування ГК є остеопороз, кушингоїдний синдром, надмірна прибавка ваги, підвищена чутливість до інфекцій, ерозивно-виразкові ураження травної системи, підвищення артеріального тиску, безсоння, затримка росту. Профілактикою розвиту індукованого ГК остеопорозу є паралельне призначення препаратів кальцію в дозі 500-1000 мг (елементарний кальцій), активних метаболітів вітаміну Д.

Препарати “базисної” терапії. Їх призначають (Barnes C.G., 1990) при збереженні активності процесу упродовж 6 місяців, незважаючи на постійний прийом НПЗЗ; при появі ознак прогресування захворювання (втягнення до патологічного процесу нових суглобів, виявлення наростання титру РФ; виявлення при рентгенологічному дослідженні ознак деструкції суглобового хряща); потребі у великих дозах гормонів та глюкокортикостероїдній залежності.

Амінохінолонові препарати (делагіл, плаквеніл). Ці препарати чинять протизапальний ефект за рахунок пригнічення синтезу простогландинів, стабілізації лізосомальних мембран, гальмування міграції нейтрофілів; імунотропний ефект – знижують рівень ЦІК та аутоантитіл; антипроліферативний ефект у зв’язку з пригніченням синтезу нуклеїнових кислот; дезагрегаційний ефект внаслідок пригнічення адгезії та агрегації тромбоцитів; та анальгетичний ефект. Делагіл призначають по 4-5 мг/кг (але не більше 0,25), плаквеніл по 8 мг/кг (не більше 0,2) один раз на день на ніч. Позитивний ефект від амінохінолонових препаратів розвивається через 1-3 місяці, термін призначення цих засобів – не менше 6 місяців. Показаннями до призначення амінохінолонових препаратів є - мінімальний ступінь активності ЮРА (монотерапія), повільно-прогресуючий перебіг, ЮРА в ранньому віці, непереносимість інших базисних препаратів. Серед побічних ефектів амінохінолонів – токсична ретинопатія, дитина має бути оглянута окулістом не рідше ніж один раз у півріччя.

Метотрексат. Це імунодепресивний препарат з антиметаболічною дією (антагоніст фолієвої кислоти). Препарат призначають в дозі 10 мг/м² один раз на тиждень в два прийоми з дванадцятигодинною перервою, доза препарату збільшується до розрахункової поступово. Ефект настає через один місяць після початку терапії, максимальний – через 3 місяці. За відсутності ефекту протягом 3 місяців препарат відміняють, тривалість терапії при наявності позитивного ефекту становить кілька років, при досягненні клініко-лабораторної ремісії дозу препарату зменшують вдвічі. Показанням до призначення метотрексату є високий та помірний ступінь активності ЮРА, неефективність попередньої “базисної” терапії, швидке прогресування хвороби. Метотрексат є препаратом вибору при лікуванні тяжких форм ЮРА. При недостатній його ефективності він може комбінуватися з делагілом або плаквенілом. Серед побічних ефектів метотрексату – ураження ШКТ, стоматит, панцитопенія, інфекційні ускладнення.

Препарати золота, D-пеніцилінамінів, сульфасалазин мають більший спектр побічних ефектів і в педіатричній практиці застосовуються рідко. Препаратом резерву при лікуванні тяжких форм ЮРА є циклоспорин А (сандимун) – імунодепресант з селективною Т-супресивною дією.

Засобами імунокорегуючого впливу при лікуванні ЮРА є гемосорбція, плазмаферез, каскадна плазмофільтрація. Доцільне проведення місцевої терапії із застосуванням аплікацій (компресів) на ділянку суглоба з НПЗЗ, диметилсульфоксидом, новокаїном, гепарином. При лікуванні суглобово-вісцеральних форм ЮРА призначають також симптоматичну терапію, характер якої визначається вісцеритом.

Фізіотерапія. Вона є неодмінною складовою комплексною терапії ЮРА. Вибір методу фізіотерапевтичного лікування визначається активністю запального процесу та характером змін у суглобах. Призначають ультрафіолетове опромінення суглобів, фонофорез гідрокортизону, електрофорез із диметилсульфоксидом та анальгіном, новокаїном, гепарином, електромагнітні поля ультра- і понадвисокої частот, перемінні магнітні поля високої частоти, парафіно – і озокеритолікування.

Обов’язковим компонентом лікування ЮРА є ЛФК, масаж, кліматотерапія та бальнеотерапія.

Щорічно показані курси санаторно-курортного лікування в спеціалізованих санаторіях для хворих з ураженнями опорно-рухового апарату (Євпаторія, Одеса, Мікулинці) в неактивній фазі, або при активності, захворювання, яка не перевищує І ст. без наявності вісцериту.