Обязательные инструментальные исследования:

Однократно

• ФГДС с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием

• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы.

Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.

Дифференциальная диагностика.

Проводится с раком желудка, язвенной болезнью желудка, хроническим панкреатитом. При злокачественных новообразованиях желудка характерны так называемые «малые симптомы»: похудание больных, выраженная анорексия (тошнота, снижение и потеря аппетита, рвота), нарастающий болевой синдром, анемический синдром.

Критерии дифференциальной диагностики с язвенной болезнью желудка и хроническим панкреатитом представлены в последующих разделах.

Осложнения.

Развитие неоплазмы желудка, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; перигастрит, перидуоденит; кровотечения (при эрозивном гастрите).

Лечение.

• устранение факторов риска, этиологическое лечение;

• разработка диетического питания и лечебного режима;

• купирование обострения процесса;

• коррекция нарушений желудочной секреции;

• нормализация моторно-эвакуационных изменений;

• стимуляция процессов регенерации (заживления) слизистой желудка;

• выбор методов вспомогательного лечения и реабилитации (физиотерапия, фитотерапия, санаторно-курортное лечение);

• профилактика обострений.

Лечение чаще проводится в амбулаторных условиях.

Показания к госпитализации: развитие осложнений, стойкий болевой и/или диспептический синдром, затруднения в дифференциальной диагностике.

Обязателен отказ от вредных привычек (курение, алкоголь).

Диета. При гастрите с секреторной недостаточностью в период обострения – стол 1а (механическое, химическое и термическое щажение желудка; полностью исключается алкоголь и продукты с раздражающим действием – маринады, соленья, копчености, пряности; ограничиваются поваренная соль, крепкий чай и кофе, жирные и жареные блюда). По мере улучшения состояния – стол № 1, затем № 2 (стимуляция секреции).

При гастрите с гиперсекрецией в периоде обострения – стол № 1б (исключаются сокогонные и раздражающие продукты – наваристые бульоны, грибы и т.п.), 4-5 разовый прием пищи. По мере стихания обострения – диета № 1, затем длительное ограничение продуктов и блюд с сокогонным и раздражающим воздействием, газированных напитков.

Эрадикационная терапия.

Согласно решению 3-й Маастрихтской согласительной конференции (2005 г.) для трехкомпонентной схемы эрадикационной терапии предлагается всего 2 пары антибиотиков, для квадротерапии в качестве антибактериальных средств предусмотрены только тетрациклин и метронидазол в сочетании с препаратами висмута.

Схемы эрадикционной терапии представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Схемы эрадикационной терапии НР (3-е Маастрихтское соглашение, 2005 г.).

Схемы	Препараты	Доза и кратность приема
Трехкомпонентные схемы первой линии
1.	Ингибитор протонной помпы	В стандартной дозе 2 раза в день
	Амоксициллин	1000 мг 2 раза в сутки
	Кларитромицин	500 мг 2 раза в сутки
2.	Ингибитор протонной помпы	В стандартной дозе 2 раза в сутки
	Кларитромицин	500 мг 2 раза в сутки
	Метронидазол	250 мг 4 раза в сутки
Четырехкомпонентная схема второй линии
1.	Ингибитор протонной помпы	В стандартной дозе 2 раза в сутки
	Висмут трикалия дицитрат / субсалицилат/субцитрат коллоидный	120 мг 4 раза в сутки
	Тетрациклин	500 мг 4 раза в сутки
	Метронидазол	500 мг 3 раза в день

Антихеликобактерную терапию первой и второй линии следует рассматривать как единый блок возможного последовательного назначения схем. Однако с учетом роста резистентности Н.pylori к антибиотикам и связанного с этим снижения эффективности трехкомпонентных схем, в Маастрихте-3 предложено в качестве равнозначной альтернативы уже на первом этапе терапии сразу использовать квадротерапию. Согласно рекомендациям 3-й Маастрихтской согласительной конференции выбор тройной или квадротерапии проводится с учетом уровня резистентности в популяции к кларитромицину: если резистентность к кларитромицину менее 15-20% возможно назначение тройной схемы; если резистентность превышает 15-20%, рекомендуется начинать лечение с квадротерапии.

Таблица 5.

Стандарты терапии кислотозависимых заболеваний (3-е Московское соглашение, 2005)
Схемы	Препараты	Доза и кратность приема
Схемы первой линии
1	Ингибитор протонной помпы	2 раза в день
	Амоксициллин	1000 мг 2 раза в сутки
	Кларитромицин	500 мг 2 раза в сутки
2	Висмут трикалия дицитрат	120 мг 4 раза в сутки или 240 мг 2 раза в сутки
	Амоксициллин	1000 мг 2 раза в сутки
	Кларитромицин	500 мг 2 раза в сутки
3	Ингибитор протонной помпы	2 раза в сутки
	Висмут трикалия дицитрат	120 мг 4 раза в сутки или 240 мг 2 раза в сутки
	Амоксициллин	1000 мг 2 раза в сутки
4	Ингибитор протонной помпы	2 раза в сутки
	Висмут трикалия дицитрат	120 мг 4 раза в сутки или 240 мг 2 раза в сутки
	Тетрациклин	500 мг 4 раза в сутки
	Метронидазол	250 мг 4 раза в сутки
Схема второй линии
1	Висмут трикалия дицитрат	120 мг 4 раза в сутки
	Тетрациклин	500 мг 4 раза в сутки
	Метронидазол	250 мг 4 раза в сутки
	Ингибитор протонной помпы	2 раза в сутки
Схема третьей линии
1	Висмут трикалия дицитрат	120 мг 4 раза в сутки
	Ингибитор протонной помпы	2 раза в сутки
	Фуразолидон	по 100 или 200 мг 2 раза в сутки

На основе рекомендованных Маастрихтским коненсусом схем эрадикационной терапии было принято Московское соглашение по лечению кислотозависимых заболеваний (табл. 5).

Контроль за эффективностью эрадикационной терапии проводят не ранее чем через 4-6 нед. после ее окончания, так как применение современных препаратов резко снижает количество НР в слизистой оболочке и тесты на их присутствие дают ложно отрицательный результат. Если же получен положительный результат при контрольном исследовании и желаемая эрадикация не достигнута, то в этих случаях не следует повторять уже использованную схему лечения, а необходимо перейти на квадротерапию, предварительно проанализировав предыдущие схемы.

При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В₁₂ (меньше 150 пг/мл): 1 мл 0,1% р-ра оксикобаламина (1000 мкг) в/м – 6 дней, затем в той же дозе 1 р/нед – в течение 1 мес, в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес.

Заместительная терапия включает протеолитические ферменты желудочного сока или поджелудочной железы:

• пепсин принимают внутрь по 1-2 таблетки (40-80 мг) после или во время еды;

• натуральный желудочный сок (рН 0,8 – 1,2) по 1-2 столовые ложки 3-4 раза в день во время еды;

Рекомендуется прием ферментов поджелудочной железы.

При всех других формах гастрита – симптоматическое лечение:

Фитотерапия. Широко используются настои, свежие соки и фитоаппликации с противовоспалительным, обволакивающим, обезболивающим и репаративным действием: мята, зверобой, подорожник, ромашка, лист березы, корень аира, семена овса, льна, семена укропа, плоды боярышника, шиповника и др., свежий картофельный и капустный соки (учетом исходной секреторной активности, т.к. картофельный, капустный соки и сок подорожника увеличивают желудочную секрецию).

Физиотерапия. В остром периоде с целью обезболивания и уменьшения воспалительных процессов применяют лечение ультразвуком, диадинамическими токами Бернара, КВЧ-терапию, лазеротерапию. В периоде ремиссии используют тепловые процедуры – грязевые аппликации, парафинотерапию, озокерит; назначают бальнеотерапию (хвойные, минеральные и радоновые ванны).

Требования к результатам лечения: отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия); прекращение боли и диспептических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса без эрадикации НР.

Реабилитация (в период ремиссии) в санаториях-профилакториях и на курортах с использованием лечебных минеральных вод, физиотерапии, лечебного питания, бальнеотерапии и т.д. В условиях санаторно-курортного лечения широко используется лечение минеральными водами – при повышенной и нормальной секреции – «Ижевская», «Боржоми», «Славянская» в теплом виде по ¾ стакана 3 раза в день за 1-1,5 часа до еды (без газа); для стимуляции секреции (при гипо- и ахлоргидрии) рекомендуют «Ессентуки» № 4, 17, «Нарзан», «Миргородская» – прием по ½ стакана (t⁰ – 26-30⁰С) 3 раза в день за 20 минут до еды.

Профилактика.

С целью снижения заболеваемости хроническими гастритами следует проводить меры по первичной профилактике этого заболевания.

• Соблюдение режима труда и отдыха, прием пищи в определенные часы, индивидуальное достаточное количество часов сна.

• Избегать всех видов стресса (психоэмоционального, физического, пищевого).

• Учет социального фактора (выбор работы с учетом наследственной предрасположенности к атрофическому гастриту, язвенной болезни и раку желудка).

• Построение программы питания с включением в рацион продуктов, обладающих антиоксидантным и иммуномодулирующим действием и не оказывающих раздражающего и секреторного эффекта на главные железы желудка при сохраненном или повышенном кислотообразовании в желудке и, напротив, оказывающих стимулирующий эффект на кислотопродукцию и желчеотделение при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью.