1.3. Пищевод баррета

МКБ-10: К22.7

Пищевод Баррета (ПБ) – приобретённое хроническое метапластическое состояние слизистой оболочки пищевода, при котором многослойный плоский эпителий на отдельных участках замещается однослойным цилиндрическим.

Эпидемиология.

ПБ обнаруживается при эндоскопии у 8-20% больных ГЭРБ. Распространенность ПБ в общей популяции значительно ниже и составляет 22,6 на 1000 000 населения.

Этиология.

Причиной возникновения ПБ служит рефлюкс желудочного содержимого, и поэтому ПБ рассматривается как одно из осложненний ГЭРБ.

Патогенез.

Механизм формирования ПБ можно представить следующим образом. При рефлюкс-эзофагите (РЭ) вначале повреждаются поверхностные слои эпителия, затем может образоваться дефект слизистой оболочки. Повреждение стимулирует локальную выработку факторов роста, что приводит к усилению пролиферации и метаплазии эпителия.

Классификация.

Эндоскопически выделяют два вида ПБ:

• короткий сегмент ПБ – протяженность метаплазии менее 3 см;

• длинный сегмент ПБ – протяженность метаплазии более 3 см.

Клиника.

Клинически ПБ проявляется общими симптомами ГЭРБ.

Лабораторно-инструментальная диагностика.

При эндоскопическом исследовании ПБ следует заподозрить в случае, когда ярко-красный метаплазированный эпителий в виде пальцевидных выпячиваний поднимается выше Z-линии (анатомический переход пищевода в кардию), вытесняя плоскоклеточный эпителий бледно-розового цвета, характерный для пищевода. Иногда в метаплазированной слизистой оболочке могут сохраняться множественные вкрапления плоскоклеточного эпителия - это так называемый «островковый тип» метаплазии. Слизистая оболочка вышележащих отделов может быть не изменена либо могут отмечаться явления эзофагита различной степени тяжести.

При гистологическом исследовании ПБ на месте многослойного плоского эпителия находят участки желудочной или кишечной метаплазии.

Дифференциальная диагностика.

Оценка степени дисплазии метаплазированного эпителия при ПБ и ее дифференцирование со злокачественной трансформацией являются трудными задачами. Окончательное суждение о малигнизации в диагностически сложных случаях можно сделать при обнаружении мутации в туморсупрессивном гене р53.

Осложнения.

При ПБ резко (в 30-40 раз) повышается риск возникновения рака пищевода.

Лечение.

Для лечения пищевода Баррета в настоящее время используются эндоскопические методики с проведением лазерной, аргоново-плазменной термодеструкции, мультиполярной электрокоагуляции, локальной резекции и фотодинамической деструкции метаплазированной слизистой оболочки пищевода. При этом обязательно проводится продолжительная медикаментозная терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) в высоких дозах и прокинетиками.

Цель оперативного лечения заключается в восстановлении нормальной функции кардии. Самое распространенное среди подобного рода вмешательств – это фундопликация по Ниссену, хотя данная операция и не уменьшает протяженность пищевода Баррета.

Профилактика.

Профилактика прогрессирования дисплазии при пищеводе Баррета является важной задачей для предотвращения неопластической трансформации. Постоянный контроль (первый год после выявления проблемы, при выявлении дисплазии низкой степени – гастроскопия с биопсией через 3 и 6 мес, а затем ежегодно). Выявление дисплазии высокой степени – показание для эндоскопического или хирургического лечения.