1.2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
МКБ-10: К21
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений.
Эпидемиология.
Среди взрослого населения Европы и США изжога - кардинальный симптом ГЭРБ - встречается у 20-40% населения. Причем ежедневно изжогу испытывают до 10%, еженедельно - 30%, ежемесячно - 50% опрошенных. Рефлюкс-эзофагит выявляется у 6-12% лиц, которым проводится эндоскопическое исследование. В Великобритании при обследовании 7428 человек методом случайной выборки наличие изжоги было отмечено у 40%, причем 24% страдали от изжоги более 10 лет и, только четверть из них консультировалась по этому поводу с врачами. В Японии, где широко проводятся скрининговые обследования населения, эндоскопически позитивная ГЭРБ выявляется в 16,5% случаев. Частота возникновения тяжелого эзофагита в общей популяции составляет 5 случаев на 100000 населения в год. Распространенность пищевода Баррета (ПБ) среди лиц с эзофагитом приближается к 8-10%.
Распространенность ГЭРБ значительно отличается в разных странах (рис.1) .
Рис. 1. Частота ГЭРБ в различных странах
По данным исследования МЭГРЕ, проведенного в России в 2007 г. ГЭРБ встречается у 13,3% населения. Истинная распространенность ГЭРБ значительно выше статистических данных в связи с существующими сложностями использования применяемых диагностических методов. Известно, что только менее 1/3 больных ГЭРБ обращаются к врачу.
Этиология.
ГЭРБ – многофакторное заболевание.
Предрасполагающие факторы:
стресс, курение;
работа, связанная с наклонным положением туловища;
физическое напряжение, сопровождающееся повышением внутрибрюшного давления;
переедание, ожирение;
беременность;
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
некоторые лекарственные средства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, адреноблокаторы);
факторы питания (жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая, сладкая, пряная пища, свежевыпеченные хлебобулочные изделия, газированные напитки).
Патогенез.
Выделяют следующие причины патологического желудочно-пищеводного рефлюкса:
несостоятельность (гипотония) нижнего пищеводного сфинктера (НПС);
увеличение количества преходящих расслаблений НПС;
повышение внутрижелудочного давления;
Другой важной причиной ГЭРБ является нарушение клиренса пищевода.
Третьим патогенетическим звеном развития ГЭРБ является снижение резистентности слизистой пищевода. Повреждение эпителия возникает, когда ионы водорода и пепсин или желчные кислоты преодолевают преэпителиальный защитный слой слизи.
Классификация.
Согласно МКБ-10, ГЭРБ подразделяют на ГЭРБ с эзофагитом (К 21.0) и ГЭРБ без эзофагита (К21.9). В клинической практике принята другая терминология:
неэрозивная рефлюксная болезнь или эндоскопически негативная рефлюксная болезнь.
рефлюкс-эзофагит или эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь.
К осложнениям ГЭРБ относят:
язвы пищевода
пептические стриктуры;
пищеводные кровотечения;
пищевод Баррета
В Монреальском консенсусе (2006) выделяют пищеводный синдром с симптоматикой ГЭРБ и пищеводный синдром с повреждением пищевода. Наличие пищеводных симптомов ГЭРБ при отсутствии повреждения слизистой пищевода расценивается как пищеводный синдром с симптоматикой ГЭРБ, а при наличии повреждения слизистой пищевода – как пищеводные синдромы с повреждением пищевода. Понятие неэрозивной рефлюксной болезни сохранилось и рассматривается в рамках классического рефлюксного синдрома без повреждения пищевода. Рефлюкс-эзофагит попал в категорию пищеводных синдромов с повреждением пищевода.
Для детализации рефлюкс-эзофагита рекомендуют классификацию, принятую на X Всемирном съезде гастроэнтерологов (Лос-Анжелес, 1994).
Классификация рефлюкс-эзофагита
Степень эзофагита |
Эндоскопическая картина |
Степень А |
Одно (или более) поражение слизистой оболочки, имеющее размер менее 5 мм и ограниченное пределами складки слизистой оболочки.
|
Степень В |
Одно (или более) поражение слизистой оболочки, имеющее размер более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки (повреждение не распространяется на область между двумя складками).
|
Степень С |
Одно (или более) поражение слизистой оболочки, распространяющееся на две и более складки слизистой оболочки, но занимающее менее 75% окружности пищевода.
|
Степень D |
Одно (или более) поражение слизистой оболочки, распространяющееся на 75% и более окружности пищевода.
|
Клиника.
Выделяют следующие клинические проявления ГЭРБ:
пищеводные;
внепищеводные.
Пищеводные проявления включают изжогу, отрыжку, боли за грудиной (по ходу пищевода), дисфагию и одинофагию.
Под изжогой понимают чувство жжения за грудиной (чаще в нижней трети пищевода) и/или в эпигастрии. Изжога является наиболее частым симптомом (у 75% пациентов).
Боли, связанные с рефлюксом, имеют определенные особенности: носят жгучий характер, характерна загрудинная локализация без иррадиации, связаны с приемом пищи, перееданием, погрешностями в диете. В отличие от стенокардитических болей, возникают при перемене положения тела (наклоны, горизонтальное положение), уменьшаются или проходят после приема антацидов или блокаторов секреции; сочетаются с изжогой и/или дисфагией.
Внепищеводные проявления ГЭРБ условно можно подразделить на следующие группы.
Бронхолегочные проявления – хронический кашель, приступы удушья, особенностями которых являются: одновременное появление изжоги или болей в грудной клетке и легочной симптоматики; ухудшение состояния легочной системы после еды, переедания, употребления алкоголя; возникновение этих проявлений в горизонтальном положении, в ночные или ранние утренние часы; кислый вкус во рту в сочетании с легочной симптоматикой; появление астмы во взрослом возрасте при отсутствии аллергических реакций; ухудшение течения астмы при терапии ксантинами.
Отоларинго-фарингеальные проявления – хроническая осиплость, постоянная дисфония, срывы голоса, боли в горле, шее, повышенное слизеобразование в гортани, гиперсаливация.
Стоматологические – жжение языка, щек, нарушение вкусовых ощущений, поражение твердых тканей зубов (кариес, эрозии зубной эмали).
Симптомы анемии – слабость, утомляемость и др.
В 25% случаев ГЭРБ протекает только с внепищеводными проявлениями, что имеет важное значение в диагностической и лечебной тактике.
Лабораторно-инструментальная диагностика.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), которая позволяет определить форму ГЭРБ (эрозивную, неэрозивную). При эндоскопии пищевода следует обращать внимание на площадь поражения, наличие эрозий и язв, рубцовых стриктур, фибринозных и экссудативных наложений, недостаточность замыкательной функции кардии, заброс желудочного содержимого в пищевод.
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка – используется для выявления органических изменений пищевода.
Наиболее информативным методом инструментальной диагностики ГЭРБ и контроля качества лечения является 24-часовая рН-метрия дистальной части пищевода, которая позволяет выявить ГЭРБ более чем в 88-95% случаев. О наличии ГЭРБ и патологического рефлюкса говорят в тех случаях, когда общее количество кислых забросов в пищевод превышает 50 в сутки, а суммарная продолжительность времени, в течение которого в пищеводе рН<4,0 , превышает 1 час/сут. При щелочном ГЭР с забросом в пищевод детергентов желчи в дистальных отделах пищевода вне приема пищи рН>7,0.
Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода (СОП).
При наличии рефлюкс-эзофагита (РЭ) у больных ГЭРБ гистологически обнаруживают типичные изменения в биоптатах СОП: истончение эпителиального слоя за счет дистрофии и атрофии; утолщение базальной мембраны и ее склерозирование; нарушение слоистости эпителия; полнокровие сосудов, увеличение количества сосочков.
Сцинтиграфия пищевода с использованием радиоактивного изотопа технеция для оценки эзофагеального клиренса. Задержка принятого изотопа в пищеводе более чем на 10 мин. указывает на замедление эзофагеального клиренса. Метод требует дорогостоящего оборудования и изотопа и связан с довольно высокой лучевой нагрузкой.
Внутрипищеводная маномерия - проводится для оценки функционирования нижнего пищеводного сфинктера.
Тест с ингибитором протонной помпы основан на возможности уменьшения или купирования проявлений ГЭРБ при назначении ингибитора протонной помпы.
Дифференциальная диагностика.
Изжога считается характерным признаком ГЭРБ. Даже при отсутствии эндоскопических признаков эзофагита наличие изжоги с высокой вероятностью позволяет предположить эндоскопически негативную рефлюксную болезнь. Патологические рефлюксы при ГЭРБ можно выявить с помощью рН-метрии. Дифференциальную диагностику ГЭРБ следует проводить при болевом синдроме в грудной клетке со стенокардией, при дисфагии – с доброкачественными и злокачественными опухолями пищевода, стриктурами пищевода, вызванными непептическими факторами (химическими, лекарственными, при болезни Крона, некоторых инфекционных эзофагитах). При ЖКК – с синдромом Мэллори-Вейса, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, кровотечениями, осложняющими течение ЯБ. При бронхообструктивном синдроме – с бронхиальной астмой, хроническим бронхитом.
Осложнения.
Наиболее серьезными осложнениями ГЭРБ являются пищевод Баррета (10% случаев), аденокарцинома дистальной части пищевода (6-8% случаев), кровотечение – (2% случаев), пептическая язва.
Лечение.
Лечение ГЭРБ включает рекомендации по изменению образа жизни, медикаментозное и хирургическое лечение.
1. Немедикаментозные рекомендации.
отказ от курения;
коррекция диеты (избегать употребления продуктов с высоким содержанием жира, лука, перца, острых соусов и приправ, мучных изделий; шоколада, кофе, крепкого чая, газированных напитков и минеральных вод, цитрусовых, кислых фруктовых соков, алкоголя);
коррекция объема пищи, характера и времени ее приема. Убедить пациента не переедать, отказаться от приема пищи перед сном и в ночное время, не ложиться после еды в течение 1,5 часов;
подъем головного конца кровати на 15 см способствует значительному снижению интенсивности рефлюкса;
избегать тесной одежды, тугих поясов, корсетов, бандажей, приводящих к повышению внутрибрюшного давления;
предупредить пациентов о нежелательности приема препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера: спазмолитиков, бета-адренергических средств, теофиллина, прогестерона, снотворных, нитратов, антагонистов кальция.
2. Фармакотерапия. Медикаментозная терапия включает назначение прокинетиков, антисекреторных средств, антацидов.
Прокинетики (метоклопрамид, домперидон, итоприда гидрохлорид) повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода и желудка. Домперидон назначают за 30 мин. до приема пищи в дозе 10 мг 4 раза в сутки в течение 4-6 нед, итоприда гидрохлорид - 50 мг 3 раза в день.
Ингибиторы протонной помпы – омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол обладают наиболее мощным и продолжительным антисекреторным действием, с редкими побочными эффектами, хорошо переносятся и могут длительно использоваться без развития привыкания. В современной тактике лечения считается наиболее предпочтительным с самого начала терапии назначение адекватных доз ИПП. Стандартная доза омепразола составляет 20 мг утром и вечером; лансопразола – 30 мг 2 раза в день; пантопразола – 40 мг 2 раза в день; рабепразола – 10 мг 2 раза в день. При достижении клинического эффекта и отмены ИПП рецидивы возникают в течение 1 года у 75-80% пациентов, поэтому возникает необходимость в пролонгированном лечении ИПП. Поддерживающая терапия проводится в половинной или стандартной дозе в течение 26-52 недель.
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин, низатидин) могут применяться для лечения НЭРБ в стандартных суточных дозах, но их эффективность ниже. Есть данные об эффективности совместного приема ингибиторов протонной помпы с этой группой препаратов. Назначаются в стандартных дозировках: ранитидин по 150 мг утром и вечером, фамотидин – по 20 мг утром и вечером.
Антацидные препараты быстро нейтрализуют соляную кислоту и избавляют пациента от изжоги. Используются, как правило, в качестве симптоматической терапии, при необходимости срочно купировать изжогу. Предпочтительнее назначение препаратов в виде суспензий и гелей (фосфалюгель, гевискон, маалокс и др.). Длительность действия этих препаратов составляет 40-60 мин, поэтому их приходится принимать часто, через 1,5- 2 часа после каждого приема пищи и перед сном.
Показаниями к оперативному лечению ГЭРБ являются: неэффективность адекватной лекарственной терапии, осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения), в т.ч. пищевод Баррета, частые аспирационные пневмонии.
Профилактика.
Цель первичной профилактики ГЭРБ состоит в предупреждении развития заболевания. Первичная профилактика включает соблюдение здорового образа жизни, рациональное питание, по строгим показаниям осуществлять прием лекарств, вызывающих рефлюкс.
Цель вторичной профилактики ГЭРБ – снижение частоты рецидивов и предотвращение прогрессирования заболевания. Обязательным компонентом вторичной профилактики является соблюдение вышеизложенных рекомендаций по первичной профилактике. Вторичная медикаментозная профилактика во многом зависит от степени выраженности РЭ. «Терапия по требованию» используется для профилактики обострений при отсутствии эзофагита или легком эзофагите (РЭ 0–I степени). Каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку это сигнал патологического закисления пищевода, способствующего прогрессирующему повреждению его слизистой оболочки. Тяжелый эзофагит (особенно РЭ III–IV степени) требует длительной, порой постоянной поддерживающей терапии. Критериями успешной вторичной профилактики принято считать уменьшение числа обострений заболевания, отсутствие прогрессирования, снижение степени тяжести РЭ и предупреждение развития осложнений.