7. Хронический панкреатит

МКБ-10: К 86.0

Хронический панкреатит (ХП) – хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, вызывающее при прогрессировании патологического процесса нарушение проходимости ее протоков, постепенное замещение паренхимы органа соединительной тканью и значительное нарушение экзо- и эндокринной функций железы.

Эпидемиология.

В разных странах ХП составляет от 5,1 до 9% в структуре заболеваемости органов пищеварения, а в общей клинической практике от 0,2 до 0,6%  5-7 новых случаев на 100 000 человек населения. При этом за последние 40 лет в мире произошел примерно двукратный прирост заболеваемости панкреатитом. Это связано не только с улучшением способов диагностики хронического панкреатита, но и с увеличением употребления алкоголя в некоторых странах, усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, которые ослабляют различные защитные механизмы. Распространенность в России среди взрослых за последние 10 лет увеличилась в 3 раза, среди подростков в 4 раза.

Этиология.

• хроническая этаноловая интоксикация,

• хронические заболевания билиарной системы, желудка, 12-ти перстной кишки, печени,

• алиментарный фактор (недостаток полноценного белка в пищевом рационе),

• отягощенная наследственность (наследственная ферментопатия),

• лекарственные препараты с повреждающим поджелудочную железу воздействием (стероидные гормоны, эстрогены),

• пищевая аллергия,

• нарушения кровообращения, липидного обмена,

• инфекционный фактор.

Патогенез.

Бессистемное питание, частое употребление жирной, жареной пищи, алкоголя приводят к развитию воспалительных изменений в поджелудочной железе из-за задержки выделения и внутриорганной активации панкреатических ферментов, аутолизу паренхимы железы, развитию фиброзных изменений.

Хронические заболевания желчевыводящих путей, гастродуодениты нарушают эвакуацию панкреатического сока, способствуют проникновению инфекции восходящим путем. Ухудшение внутриорганного кровообращения (атеросклероз, аллергические реакции) вызывает нарастание дегенеративных и деструктивных процессов в паренхиме железы. Все эти процессы ведут к ухудшению эндокринной функции органа, его секреторной недостаточности.

Классификация.

Согласно Марсельско-Римской классификации хронического панкреатита (Рим, 1989 г.), принятой в европейских странах, выделяют следующие формы:

• Хронический кальцифицирующий панкреатит.

• Хронический обструктивный панкреатит.

• Хронический воспалителный (паренхиматозный) панкреатит

• Фиброз поджелудочной железы

Кроме Марсельско-Римской классификации в России принята классификация хронического панкреатита, предложенная В. Т. Ивашкиным, А. И. Хазановым и др. (1990 г.), которая избавила в значительной степени классификационные подходы от сложных исследований и приблизилась к нуждам практической медицины. Предлагается выделять следующие варианты ХП.

По морфологическим признакам:

• интерстициально-отечный;

• паренхиматозный;

• фиброзно-склеротический (псевдотуморозный);

• гиперпластический (псевдотуморозный);

• кистозный

• По этиологии предлагается выделить:

• билиарно-зависимый;

• алкогольный;

• дисметаболический;

• инфекционный;

• лекарственный;

• идиопатический.

По клиническим проявлениям выделяют:

• болевой вариант;

• гипосекреторный;

• астено-невротический (ипохондрический);

• латентный;

• сочетанный.

По характеру клинического течения:

• редко рецидивирующий вариант;

• часто рецидивирующий вариант;

• с постоянно присутствующей симптоматикой хронического панкреатита.

Осложнения хронического панкреатита:

1. Холестаз (желтушный и безжелтушный варианты);

2. Инфекционные:

• воспалительные инфильтраты,

• гнойные холангиты,

• септические состояния,

• реактивный плеврит, пневмония;

3. Редкие осложнения:

• подпеченочная форма портальной гипертензии,

• хроническая дуоденальная непроходимость,

• эрозивный эзофагит,

• гастродуоденальные изъязвления с кровотечением,

• синдром Мэллори-Вейса,

• гипогликемические кризы,

• абдоминальный ишемический синдром.

Клиника.

В клинической картине хронического панкреатита выделяют 3 периода:

I - начальный период (до 10 лет), который характеризуется чередованием обострений и ремиссий. В этот период основным проявлением являются боли разной интенсивности и локализации: в правой верхней половине живота при поражении головки поджелудочной железы; в эпигастральной области при преимущественном поражении тела ПЖ и в левом подреберье при поражении хвоста поджелудочной железы.

II - это стадия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (как правило, после 10 лет заболевания). В этот период боли уступают свое место диспептическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному), который определяет клинику этого периода; боли становятся менее выраженными, их может и не быть.

III период - осложнения в течении хронического пакреатита. Он характеризуется изменением привычного варианта клинической картины: изменяется интенсивность болей, их иррадиация. Более заметно представлен и диспептический симптомокомплекс. Может развиваться клиника гипогликемии, долгое время доминирующая в клинической картине. При формировании кист изменяется обычная динамика ферментных тестов - так гиперамилаземия может держаться неопределенно долгий период времени, это можно встретить и при инфекционных осложнениях.

Болевой синдром: в период обострения отмечаются интенсивные боли в эпигастрии и левом подреберье, часто опоясывающего характера, сопровождающиеся тошнотой, рвотой. Во время ремиссии боли могут иметь различную интенсивность (постоянные, ноющие или приступообразные после погрешностей в диете, иногда имитируют ночные и «голодные боли») с иррадиацией в спину, в правое и левое подреберье, иногда сопровождаются рефлекторной стенокардией.

Диспепсия – различной степени анорексия, повышенное слюноотделение, отрыжка, тошнота и рвота – почти постоянные симптомы заболевания.

Нарушение кишечного пищеварения – развитие диареи со стеатореей (появлением в кале в большом количестве нейтрального жира) и креатореей (появлением в кале в большом количестве мышечных волокон). Развитие синдрома мальабсорбции с постепенной потерей веса, метеоризм, урчание и боли в животе, постепенное нарастание анемического синдрома.

Физикальное обследование может выявить умеренную бледность кожи и слизистых, иногда перемежающую желтуху. Пальпаторно определяется болезненность в эпигастрии и левом подреберье. При поражении головки поджелудочной железы локальная пальпаторная болезненность отмечается в панкреатической точке Дежардена, располагающейся в области проекции на переднюю брюшную стенку дистального отдела протока поджелудочной железы (приблизительно на расстоянии 5-7 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной), или в более широкой холедохопанкреатической зоне Шоффара, располагающейся между указанной выше линией, передней срединной линией тела и перпендикуляром, опущенным на срединную линию из точки Дежардена. Нередко отмечается болезненность точки в реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперстезии соответственно зоне иннервации 8-10-го грудного сегмента слева (симптом Кача).

Лабораторно-инструментальная диагностика.

Обязательные методы:

• общий анализ крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышенная СОЭ;

• амилаза крови и мочи, липаза, трипсин и эластаза крови – повышение уровня;

• глюкоза сыворотки крови – повышение уровня или в пределах нормальных значений;

• протеинограмма – диспротеинемия с повышением уровня гамма-глобулинов и альфа-2 глобулинов;

• копрограмма – полифекалия, стеаторея, креаторея;

• фекальная панкреатическая эластаза-1 – снижение уровня при внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Дополнительные методы:

• общий билирубин крови и его фракции – в пределах нормальных значений или повышение уровня;

• АлАТ, АсАТ – в пределах нормальных значений или повышение уровня;

• ЩФ – в пределах нормальных значений или повышение уровня;

• ГГТП – в пределах нормальных значений или повышение уровня;

Инструментальные и другие методы диагностики

Обязательные:

• УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря, печени – увеличение размеров ПЖ, увеличение акустической плотности, расширение вирсунгова протока, неровность контура протоков, выявление псевдокист;

Дополнительные методы:

• РКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – можно выявить зоны некроза при помощи контрастирования, диф. диагностика с опухолями ПЖ.

• 13С-триглицеридный, 13С-амилазный дыхательные тесты – для определения внешнесекреторной функции ПЖ;

• секретин-панкреозиминовый тест (Лунд-тест) – для определения внешнесекреторной функции ПЖ;

• ЭКГ – для исключения патологии сердечно-сосудистой системы;

• обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости – позволяет выявить кальцификацию ПЖ или внутрипротоковые конкременты;

• обзорное рентгенографическое исследование грудной клетки – для дифференциальной диагностики с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, выявления осложнений ХП, вторичных левосторонних плевритов;

• ЭРХПГ – выявление изменений протока ПЖ и его ветвей (прерывистое расширение протоков – «цепь озер»);

• ЯМРТ и холангиопанкреатография – можно выявить зоны некроза при помощи контрастирования;

• тонкоигольная биопсия или аспирация ткани из участков панкреонекроза, из содержимого кист, псевдокист – для цитологического, гистологического, бактериологического исследований.

При наличии показаний консультации специалистов:

• хирург – для решения вопроса о тактике лечения, диагностики осложнений;

• эндокринолог – для коррекции нарушений внутрисекреторной функции ПЖ;

• кардиолог – для исключения заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Пример диагноза: хронический панкреатит алкогольной этиологии со снижением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, средней степени, фаза обострения.

Интерстициально-отечный ХП на высоте обострения (по данным УЗИ и РКТ) характеризуется умеренным увеличением размеров ПЖ. Вследствие отека собственно железы и паренхиматозной клетчатки контуры ПЖ визуализируются нечетко; структура ее представляется неоднородной, встречаются участки как повышенной, так и пониженной плотности; отмечается неоднородная эхогенность. По мере стихания обострения размеры ПЖ становятся нормальными, контуры  четкими. В отличие от острого панкреатита часть морфологических изменений оказывается стабильной (в большей или меньшей степени сохраняются участки уплотнения железы). У большинства больных не обнаруживается выраженных изменений системы протоков.

Для паренхиматозного варианта ХП характерна значительная продолжительность заболевания, чередование периодов обострения и ремиссий. Боли в период обострения менее выражены, амилазный тест оказывается положительным реже и уровень повышения меньше. Более чем у половины больных формируются симптомы внешнесекреторной недостаточности ПЖ: стеаторея, полифекалия, склонность к поносу, который относительно легко купируется ферментными препаратами. По данным УЗИ и РКТ размеры и контуры ПЖ существенно не изменены, стабильно отмечается равномерное уплотнение железы. Изменений протоков у большинства больных не выявляется. В период ремиссии у некоторых больных периодически возникают боли в животе.

Фиброзно-склеротический вариант ХП - анамнез продолжительный, более 15 лет. Практически у всех больных формируется внешнесекреторная недостаточность ПЖ, интенсивные боли, не купирующиеся лекарственной терапией. Очень часто наблюдаются нервно-психические нарушения: быстрая истощаемость, пониженный фон настроения, явления депрессии, фиксация на болезненных ощущениях и др. Исчезает четко выраженная грань между обострением и ремиссией. Амилазный тест в половине случаев оказывается отрицательным. Осложнения часты, характер их зависит от преимущественной локализации процесса (в головке - нарушения пассажа желчи; в хвосте - нарушение проходимости селезеночной вены и надпочечная форма портальной гипертензии). По данным УЗИ и РКТ размеры поджелудочной железы уменьшены, паренхима повышенной эхогенности, значительно уплотнена, контуры четкие, неровные, нередко выявляются обызвествления. У части больных - расширение протоковой системы железы.

Гиперпластический вариант ХП встречается приблизительно у 5% больных. Заболевание протекает длительно (как правило, 10 лет). Боли носят выраженный характер и постоянны, как правило, формируется недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ. Иногда поджелудочная железа может пальпироваться; амилазный тест положительный только у 50% больных. По данным УЗИ и РКТ резко увеличены ПЖ или отдельные ее части. В плане дифференциальной диагностики (с опухолью ПЖ) целесообразно повторное исследование сыворотки крови на опухолевые маркеры.

Кистозный вариант ХП встречается в 2 раза чаще, чем гиперпластический. Выделяется он в отдельный вариант, так как характеризуется своеобразной клиникой (боли умеренные, но почти постоянные); амилазный тест, как правило, положительный и сохраняется продолжительное время. По данным УЗИ и РКТ ПЖ увеличена, есть жидкостные образования, участки фиброза и обызвествления. Протоки, как правило, расширены. Обострения частые и не всегда имеют видимую причину.

Дифференциальная диагностика.

Проводится в первую очередь с опухолью поджелудочной железы, при которой прогрессируют боли в верхней половине живота, нарастает диспепсия, анорексия, тошнота становится постоянной, при поражении головки поджелудочной железы – прогрессирует механическая желтуха, при распаде опухоли интенсивность желтухи уменьшается. Дифференциальный диагноз проводится и с хроническим калькулезным холециститом и обострением язвенной болезни, инфарктом миокарда нижней стенки левого желудочка.

Осложнения.

• панкреатическая протоковая гипертензия (повышение давления в просвете главного панкреатического протока);

• кисты и псевдокисты поджелудочной железы;

• холестаз (застой желчи);

• инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, перитониты, септические состояния);

• обструкция двенадцатиперстной кишки;

• тромбоз портальной и селезеночной вен;

• подпечёночная портальная гипертензия;

• кровотечения (эрозивный эзофагит, синдром Мэллори-Вейса, гастродуоденальные язвы);

• выпотной плеврит (слева);

• панкреатический асцит;

• гипогликемические кризы;

• абдоминальный ишемический синдром.

Лечение.

Общие принципы.

• Купирование боли, уменьшение и снятие интоксикации.

• Купирование прогрессирования отечно-интерстициальной стадии панкреатита с целью предотвращения развития «хирургических» осложнений при неосложненном и ограниченном неинфицированном панкреонекрозе.

• Стабилизация клинической ситуации, которая достигается созданием функционального покоя ПЖ и постепенным выходом ПЖ к функциональным нагрузкам.

• Лечение осложнений острого периода – несостоятельности внешне- и внутрисекреторной функции органа.

• Лечение хирургических осложнений и предотвращение рецидирования при сохраняющемся причинном факторе.

• Реабилитация больных ХП.

Лечение.

В основе обострения ХП лежит острое повреждение с повышением давления в крупных протоках ПЖ.

• первые 3 дня – голод (по показаниям  парентеральное питание);

• октреотид 100 мкг 3 раза в день подкожно 5 дней и более (доза может быть большей в зависимости от исходных тестов воспаления);

• антиферментные препараты (ингибиторы протеаз) в/в капельно;

• блокаторы желудочной секреции парентерально (омепразол 40 мг в/в струйно 2 раза в сут., при отсутствии – фамотидин 40-80 мг каждые 8 часов) с последующим переходом на прием внуть;

• при сохраняющихся болях – парентерально ненаркотические анальгетики и миотропные спазмолитики;

• при купировании болей и тенденции к обратному развитию процесса с 4-го дня – дробное питание;

• полиферментные препараты;

• назначением прокинетиков

• при сохраняющихся болях и тенденции к нарастанию морфологических признаков воспаления – малоинвазивные хирургические вмешательства:

- стентирование протока;

- дренирование холедоха;

- папиллосфинктеротомия;

- эндоскопическая вирсунготомия;

- дренирование желчного пузыря.

Профилактика.

Своевременное лечение заболеваний, играющих этиологическую роль в возникновении панкреатита, устранение возможности хронических интоксикаций, способствующих развитию этого заболевания (производственных, а также алкоголизма), обеспечение рационального питания и режима дня.