6. Желчнокаменная болезнь

МКБ-10: К 80

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – это заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и/или в желчных протоках, которое может протекать с симптомами желчной колики в ответ на преходящую обструкцию камнем пузырного или общего желчного протока, сопровождающуюся спазмом гладких мышц и внутрипротоковой гипертензией.

Эпидемиология.

В экономически развитых странах ЖКБ развивается у 10-15% населения. Так, в США ежегодно выполняется более 500 000 холецистэктомий, общая стоимость которых превышает 5 млрд. долл. Чаще болеют женщины (2-5:1), хотя отмечается тенденция роста заболеваемости у мужчин.

Этиология.

Хронический холецистит (калькулезный в 95% случаев) предполагает наличие камня (множественных камней) в желчных протоках, в желчном пузыре. В качестве факторов риска имеют значение нарушение оттока желчи, повреждение стенки желчного пузыря, инфекции (протей, энтерококк, лямблии, стрептококк, вирусная инфекция, описторхи), снижение общей резистентности, а также беременность и стрессы.

Патогенез.

Нарушение оттока желчи приводит к застою ее, сгущению, образованию конкрементов, развитию воспалительных, дегенеративных процессов в стенке желчного пузыря, спаек. Присоединение инфекции усугубляет негативные реакции, провоцирует обострение, способствует образованию камней, ухудшает моторно-эвакуаторную функцию. Микроорганизмы могут попадать в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным или энтерогенными путями (восходящая инфекция). Развивается различной степени выраженности хронический вялотекущий воспалительный процесс, локализующийся только в желчном пузыре или захватывающий и желчные протоки.

Классификация.

В 2002 году съездом научного общества гастроэнтерологов России была принята новая классификация ЖКБ, в которой выделены 4 стадии заболевания.

I стадия – начальная, или предкаменная:

• густая неоднородная желчь;

• формирование билиарного сладжа

- с наличием микролитов;

- с наличием замазкообразной желчи (ЗЖ);

- с сочетанием ЗЖ с микролитами.

II стадия – формирование желчных камней:

• по локализации:

- в желчном пузыре;

- в общем желчном протоке;

- печеночных протоках;

• по количеству конкрементов:

- одиночные;

- множественные;

• по составу:

- холестериновые;

- пигментные;

- смешанные;

• по клиническому течению:

- латентное;

- с наличием клинических симптомов – болевая форма (с желчными коликами);

- диспепсическая форма;

- под маской других заболеваний.

III стадия – стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.

IV стадия осложнений.

Выявление ЖКБ на ее начальной стадии (формирования билиарного сладжа) предоставляет широкие возможности для первичной профилактики холелитиаза. II стадия позволяет более четко определить показания для различных видов консервативной терапии или хирургического лечения. На III стадии в виде хронического рецидивирующего калькулезного холецистита основным методом лечения является оперативное вмешательство (при отсутствии к нему противопоказаний).

Клиника.

В периоде ремиссии 80% больных могут не предъявлять жалоб, но периодически отмечаются тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной, жареной пищи, горечь во рту, метеоризм, запоры. У пациентов нередко диагностируется рефлекторная стенокардия.

При сопутствующей дискинезии (функциональных нарушениях) по гипотоническому типу отмечается симптомокомплекс «застойного желчного пузыря»: горечь во рту, соответствующая отрыжка и возможная рвота с примесью желчи, чувство почти постоянной, но небольшой боли по типу дискомфорта в правом подреберье, несколько уменьшающегося после рвоты и приема пищи из-за опорожения желчного пузыря. Объективная симптоматика здесь весьма скудна: физикальныеные признаки выражены мало или не выражены вовсе.

При сопутствующих функциональных нарушениях (дискинезиях) гипермоторного типа картина иная: на фоне полного благополучия возникает кратковременный приступ боли в правом подреберье, что связано либо с диетическими погрешностями, либо с эмоциональной перегрузкой. Боль, как правило, быстро проходит не только при применении тех или иных медикаментов, но и самопроизвольно. В период обострения отмечаются приступы интенсивных болей в правом подреберье, эпигастрии, с иррадиацией в правую лопатку, сопровождающиеся тошнотой, рвотой желчью, иногда с повышением температуры, редко желтухой (при обтурации камнем желчного протока).

Физикальные данные – язык обложен желтоватым налетом, при вовлечении в процесс печени может отмечаться субиктеричность склер, кожи. Пальпация выявляет болезненность в точке проекции желчного пузыря, иногда удается пропальпировать увеличенный желчный пузырь; положительный симптом Ортнера, симптом Пекарского (при надавливании мечевидного отростка), симптом Георгиевского-Мюсси (болезненные точки в правой надключичной области), в части случаев бывает положительным симптом Йонаша (болезненность при пальпации в правой паравертебральной зоне шейного отдела позвоночника), симптом Сквирского (болезненность при поколачивании под правой лопаткой).

Лабораторно-инстументальная диагностика.

Для неосложненной формы ЖКБ изменения лабораторных показателей не характерны.

Обязательные лабораторные исследования

• Холестерин крови

• Амилаза крови

• Сахар крови

• Копрограмма

• Бактериологическое исследование дуоденального содержимого (только в первой стадии заболевания)

• Хроматическое дуоденальное зондирование (только в первой стадии заболевания)

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Общий билирубин и его фракции

• АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП

Обязательные инструментальные исследования

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки

• ФГДС с осмотром большого дуоденального сосочка

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) (при подозрении на камень общего желчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи)

• По показаниям  РКТ или магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) органов брюшной полости (жечного пузыря, желчных протоков, печени, поджелудочной железы)

• Электрокардиография

Дополнительные исследования проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений. Обязательна консультация хирурга.

Согласно предложенной классификации, могут быть сформулированы диагнозы:

Желчнокаменная болезнь, билиарный сладж (замазкообразная желчь в желчном пузыре), дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди;

Желчнокаменная болезнь, холецистолитиаз (одиночный конкремент в желчном пузыре), латентное течение;

Желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря) с приступами желчных колик;

Желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря), отключенный желчный пузырь, билиарный панкреатит.

Дифференциальная диагностика.

Проводится с доброкачественными желтухами (синдром Жильбера и др.), с холангитом и раком желчного пузыря.

Синдром Жильбера обусловлен недостаточной активностью глюкуронилтрансферазы, протекает с желтухой и незначительным увеличением содержания в крови непрямого билирубина, наследуется по аутосомно-доминантному типу.

При холангите (воспалении вне- и внутрипеченочных желчных протоков) приступ болей в правом подреберье напоминает приступ холецистита, но при этом имеются резко выраженные признаки воспаления – лихорадка, ознобы, обильное потоотделение, высокий лейкоцитоз со сдвигом влево и СОЭ.

При раке желчного пузыря ведущий симптом – нарастающая механическая желтуха без признаков обострения холецистита, общие симптомы (прогрессирующая потеря веса, анорексия). Использование выше указанных методов диагностики позволяет уточнить диагноз.

Осложнения.

Перфорация желчного пузыря с развитием перитонита, пенетрация – перфорация в кишечник при калькулезном холецистите («вентильный» камень), эмпиема и водянка желчного пузыря, механическая желтуха, холангиты, панкреатит, вторичный билиарный цирроз печени, рак желчного пузыря.

Лечение.

В период обострения рекомендуется постельный режим в течение 7-10 дней, при выраженном обострении требуется госпитализация: при некалькулезном холецистите – в отделение гастроэнтерологии (или терапевтическое отделение); при калькулезном холецистите - в хирургический стационар. Сроки стационарного лечения – в предоперационном периоде – не более 7 дней, в послеоперационном – не более 10 дней (при эндоскопическом оперативном вмешательстве – сроки укорачиваются), амбулаторное наблюдение в течение года.

В период обострения в течение 1-2 дней назначается питье в теплом виде небольшими порциями, до 2-х литров в день. После купирования приступа диета постепенно расширяется (№ 5).

Медикаментозная терапия:

Обезболивание. При обострении – мебеверина гидрохлорид по 200 мг 2 раза в день, пинавериума бромид 50 мг 3 раза в день, отилония бромид 40 мг 3 раза в день, гиосцинбутилбромид 10-20 мг (1-2 табл.) 3 раза в день или ректально 1-2 суппозитория 3 раза в день, альверина цитрат+симетикон – 1 капс. 2 раза в день. При упорном болевом синдроме используют ненаркотические анальгетики и комбинированные препараты (спазган, баралгин, спазмалгон в/м); при интенсивных болях можно применять промедол в/м (2% - 2 мл), нейролептаналгезию, паранефральные блокады. Противопоказаны морфин и его аналоги (спазм сфинктера Одди).

Антибактериальная терапия показана при остром холецистите и холангите. Сроки лечения антибактериальными средствами включают и послеоперационный период. Выбор антибактериального препарата определяется многими факторами. Важно не использовать препараты, обладающие гепатотоксическим действием. Рекомендуется применение следующих препаратов:

• Ципрофлоксацин внутрь по 500 мг 2 раза в сутки (в отдельных случаях разовая доза может составлять 750 мг). Продолжительность лечения – от 10 дней. По показаниям терапия может быть начата с в/в капельного введения 200 мг 2 раза в сутки.

• Доксициклин внутрь или в/в капельно назначают в 1-й день лечения 200 мг/сутки, в последующие дни – по 100-200 мг/сутки в зависимости от тяжести клинического течения заболевания. Кратность приема (или в/венно инфузии) – 1-2 раза/сутки. Продолжительность лечения – от 10 дней до 4-х недель.

• Цефалоспорины III поколения в/м по 2,0 г каждые 12 ч, или по 1,0 г каждые 8 ч. Курс лечения – в среднем 7 дней.

• При гнойном процессе препаратом выбора является меропенем (500 мг в/венно капельно через каждые 8 часов) или имипенем (500 мг 3 раза в день в/в каждые 8 ч).

Эффективным консервативным методом лечения при ЖКБ является пероральная литолитическая терапия. Для растворения холестериновых камней применяют урсодезоксихолевую и хенодезоксихолевую кислоты. Первая замедляет всасывание холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из камней в желчь, а хенодезоксихолевая кислота тормозит синтез холестерина в печени и приводит к растворению холестериновых камней. Наилучшие результаты лечения этими препаратами показаны при диаметре камней до 5 мм, их назначение неэффетивно при размерах конкрементов более 15 мм.

Хенодезоксихолевая кислота назначается в дозе 15 мг/кг/сут, урсодезоксихолевая кислота в дозе 10 мг/кг/сут. Наиболее эффективная и часто рекомендуемая схема лечения – сочетание приема одновременно хенодезоксихолевой кислоты и урсодезоксихолевой кислоты в дозе по 7-8 мг/кг соответственно однократно на ночь. Длительность терапии составляет от 6 до 24 мес при непрерывном приеме препаратов. Лечение проводят под УЗ контролем каждые 3-6 мес. После растворения камней рекомендуется прием урсодезоксихолевой кислоты в дозе 250 мг/сут в течение 3 мес. Отсутствие положительной динамики по УЗИ через 6 мес приема препарата свидетельствует о неэффективности литолитической терапии и необходимости ее прекращения. В этих случаях показаны хирургические методы лечения.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛТ) в комбинации с пероральной литолитической терапией.

Ударно-волновая литотрипсия – дробление крупных конкрементов на более мелкие фрагменты с помощью ударных волн. Принцип метода заключается в том, ударные волны передаются через водяную среду и фокусируются на теле больного в проекции жёлчного пузыря. Они дробят жёлчные камни на мелкие (4-8 мм) части. Экстракорпоральную литотрипсию проводят пациентам с холестериновыми камнями при единичном конкременте диаметром не более 3 см (или не более 3 конкрементов диаметром менее 1 см), сохранной сократительной функции жёлчного пузыря. За 2 нед до литотрипсии назначают литолитическую терапию (препараты урсодезоксихолевой кислоты), которую продолжают до полного растворения фрагментов. Результат оценивают с помощью УЗИ.

В период ремиссии применяют различные методы физиотерапии: индуктотермию, ультразвуковую терапию, СВЧ-терапию, электрофорез с новокаином, спазмолитиками, парафиновые аппликации, грязелечение, бальнеотерапию, прием минеральных вод, иглорефлексотерапию.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение (лапароскопическая или лапаратомическая холецистэктомия) проводят при осложнённом течении хронического заболевания (при развитии механической желтухи, флегмонозного или гангренозного калькулёзного холецистита); при наличии противопоказаний к растворению и дроблению камней, или при отсутствии эффекта от других методов лечения.

Профилактика.

Профилактика ЖКБ включает мероприятия, направленные на предупреждение застоя желчи, на борьбу с нарушением обмена веществ, желудочно-кишечными заболеваниями, особенно с запором и инфекционными очагами. Все это осуществляется путем урегулирования образа жизни больных, применения лечебной гимнастики, достаточной физической нагрузки, так как физическая работа влияет на процесс желчеотделения. Необходимо урегулирование режима питания (частое питание малыми порциями).