Обострение

Ремиссия

По морфологической характеристике

Размеры:

Небольшая (менее 0,5 см)

Средняя (0,5-1 см)

Крупная (1,1-2,9 см)

Гигантская (3,0 см и более)

Стадии развития язвы:

Активная

Рубцующаяся

стадия «красного» рубца

стадия «белого» рубца

длительно не рубцующаяся

Локализация язвы:

желудок (кардия, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел, пилорический канал, передняя стенка, задняя стенка, большая кривизна, малая кривизна)

двенадцатиперстная кишка (луковица, передняя стенка, задняя стенка, постбульбарная часть).

Осложнения:

Кровотечение

Перфорация

Пенетрация

Стенозирование

Малигнизация

Перивисцериты

Клиника.

При сборе анамнеза и обследовании пациента следует обратить внимание на следующие проявления болезни:

1. Болевой синдром – боли связаны с приемом пищи:

а) ранние (через 20-30 мин после приема пищи) характерны для язв желудка;

б) поздние (ночные, «голодные») боли возникают при язвах 12-ти перстной кишки.

Три черты отличают боли при данном заболевании: периодичность появления, особенности ритма, характер и интенсивность.

В понятие периодичности болей входят наблюдаемые не всегда и не у всех больных язвенной болезнью сезонные обострения. Чаще это приходится на весну и осень, реже – на зиму. Сезонность болей объясняют различной настроенностью нервно-гуморальной регулирующей системы в разные периоды года.

Другой чертой болей при язвенной болезни является их ритмичность в зависимости от наполнения желудка. При язве желудка (от 10 до 25% больных с язвой желудка или одновременно имеют язву 12-перстной кишки, или язва желудка развилась на фоне последней) может сохраняться ритм болей, свойственных поражению 12-перстной кишки, что особенно характерно для язв желудка, расположенных в антральном или пилорическом его отделе.

У многих больных с язвой 12-перстной кишки боли возникают ночью или утром натощак. Больной просыпается через 1 – 4 часа после засыпания от мучительной боли, которая может быстро прекратиться от приема молока, антацидов. Относительно часто появляются голодные боли утром натощак. В этом случае прием малых количеств пищи снимает боль. Ночные, а также утренние боли обычно связаны с большой гиперсекрецией.

Боли локализуются чаще в эпигастрии, иррадиируют вверх и влево при высоком расположении язв. Иррадиация в правое подреберье, в спину характерна для пилородуоденальных язв. Пальпаторно определяется ограниченная болезненность, иногда небольшое местное напряжение мышц живота в эпигастральной области. Существуют и, так называемые, «немые», бессимптомные язвы.

2. Диспептический синдром: тошнота, рвота, изжога, отрыжка. Рвота, как правило, приносит облегчение, развивается чаще на высоте болей. Изжога объясняется забросом кислого содержимого в пищевод. При повышенной кислотности – отрыжка кислым, при пониженной кислотности, пилоростенозе – отрыжка тухлым.

3. Нарушение моторно-эвакуаторной функции, синдром кишечной диспепсии – неустойчивость стула, склонность к запорам (при повышенной кислотности), спастическая дискинезия, метеоризм, урчание, реже диарея («ахилические поносы»).

4. Аппетит у больных неосложненной ЯБ чаще сохранен, иногда повышен («волчий» аппетит); снижение аппетита наблюдается на фоне гастралгии при сопутствующем перигастрите, перидуодените, при гипосекреции и ахлоргидрии.

5. Характерны изменения языка – наличие беловатого налета у корня языка или по всей поверхности, иногда с образованием мелких дефектов по средней линии или по всему языку, при длительном течении может возникать атрофия сосочков языка.

6. Астено-невротический синдром – чаще выявляется у лиц с астенической конституцией. Уже на ранних стадиях заболевания регистрируются расстройства вегетативной нервной системы: раздражительность, нарушения сна, гипергидроз, красный (реже белый) дермографизм.

Лабораторно-инструментальная диагностика.

Общий анализ крови при неосложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни (при пенетрации язвы, выраженном перивисцерите).

Определенное место в диагностике обострений язвенной болезни занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации его результатов необходимо помнить, что положительная реакция на скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения.

Важную роль в диагностике язвенной болезни играет исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводится с помощью фракционного желудочного зондирования или рН-метрии (в последние годы - методом суточного мониторирования внутрижелудочного рН). При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала обычно отмечаются повышенные (реже - нормальные) показатели кислотной продукции, при язвах тела желудка и субкардиального отдела - нормальные или сниженные. Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз язвы двенадцатиперстной кишки и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка.

Основное значение в диагностике язвенной болезни имеют рентгенологический и эндоскопический методы исследования. При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак язвенной болезни – «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки. Косвенные признаки заболевания - местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики.

Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала, что дает возможность исключить злокачественный характер язвенного поражения.

Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеют результаты различных исследований на НР, отличающиеся чувствительностью и специфичностью (см.табл.2).

Обязательные лабораторные исследования:

1. Однократно

• ОАК с ретикулоцитами (при отклонении от нормы – повторять 1 раз в 10 дней)

• Анализ кала на скрытую кровь

• Общий анализ мочи

• Сахар крови

• Гистологическое исследование биоптата (в случае язвы желудка)

• Определение HP

• Обязательные инструментальные исследования:

1. Однократно

• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

2. Двукратно

• ФГДС с прицельной биопсией

Дополнительные исследования – при подозрении на малигнизацию язвы, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.

Консультации специалистов – по показаниям.

Дифференциальная диагностика.

Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, патогенез которых связан с определенными фоновыми заболеваниями или же конкретными этиологическими факторами (например, с приемом НПВС). Симптоматические гастродуоденальные язвы протекают с нетипичными клиническими проявлениями (стертой картиной обострения, отсутствием сезонности и периодичности), развиваются остро, проявляясь иногда внезапным желудочно-кишечным кровотечением или прободением язв.

Гастродуоденальные язвы при синдроме Золлингера-Эллисона отличаются тяжелым течением, множественной локализацией, упорной диареей. Кислотообразующая функция резко повышена (особенно в базальных условиях), определяется увеличенное содержание гастрина в сыворотке крови (в 3-4 раза по сравнению с нормой). В диагностике синдрома Золлингера-Эллисона помогают провокационные тесты (с секретином, глюкагоном и др.), ультразвуковое исследование поджелудочной железы.

Гастродуоденальные язвы у больных гиперпаратиреозом отличаются тяжелым течением с частыми рецидивами, наклонностью к кровотечениям и перфорации, наличием признаков повышенной функции паращитовидных желез (мышечной слабости, болей в костях, жажды, полиурии). Диагноз ставится на основании изучения содержания кальция и фосфора в сыворотке крови, выявления признаков гипертиреоидной остеодистрофии, характерных симптомов поражения почек и неврологических расстройств.

При локализации язвенных поражений в желудке проводится дифференциальная диагностика с малигнизированными язвами и первично-язвенной формой рака желудка. В пользу злокачественного характера поражения говорят очень большие размеры язвы (особенно у больных молодого возраста), локализация дефекта на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ и гистаминустойчивой ахлоргидрии. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании в случаях злокачественных изъязвлений желудка выявляют неправильную форму язвенного дефекта, неровные и бугристые края, инфильтрацию слизистой оболочки желудка вокруг язвы, ригидность стенки желудка в месте изъязвления. Окончательное заключение о характере язвенного поражения выносится после гистологического исследования биоптатов из краев язвы.

Лечение.

Амбулаторно лечатся больные с уточненным диагнозом, с неосложненным течением заболевания. На госпитализацию направляются больные с развившимися (или угрожающими) осложнениями, с упорным болевым или диспептическим синдромом (тошнота, рвота), при необходимости проведения дифференциальной диагностики. Продолжительность стационарного лечения зависит от объема исследований и интенсивности лечения.

Диетические столы 1а, 1б назначаются на 2-4 дня при выраженном обострении, затем – физиологическая диета № 1. Запрещаются острые, жареные, соленые и копченые продукты. В ремиссию – диета с частым приемом пищи и индивидуальным ограничением (исключением) плохо переносимых продуктов. Запрещается прием алкоголя и курение, отменяются препараты с ульцерогенным эффектом.

Принципы фармакотерапии ЯБ:

• однотипный подход к лечению язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;

• эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР-положительных больных;

• обязательный контроль эффективности эрадикационной терапии через 4-6 нед.;

• повторные курсы антихеликобактерной терапии при ее неэффективности;

• поддерживающая противорецидивная терапия антисекреторным препаратом у НР-негативных больных.

• После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из блокаторов Н₂ рецепторов гистамина или ИПП или висмута трикалия дицитрата в стандартной суточной дозировке.

Использование в схемах терапии висмута трикалия дицитрата повышает эффективность схемы лечения за счет преодоления устойчивости Helicobacter pylori к антибиотикам. Кроме того препарат стимулирует выработку факторов цитопротекции и образует защитную пленку над язвой, способствуя качественному заживлению язв.

При лекарственной терапии ЯБ, неассоциированной с НР используются блокатороры Н₂ рецепторов гистамина или ИПП или препараты висмута в стандартной дозировке. Для профилактики обострения ЯБЖ и особенно ЯБДК и их осложнений рекомендуются два типа терапии:

а) Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе.

Показаниями к этому виду терапии являются:

• неэффективность проведенной эрадикационной терапии;

• осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация);

• наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов;

• сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;

• больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.

Алгоритм консервативного ведения больных язвенной болезнью

б) Профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной – в течение 2 нед. Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования, как это предусмотрено данными стандартами при обострении.

Показаниями к возобновлению терапии является появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации НР.

Прогрессирующее течение ЯБ с рецидивом язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и реже – с повторным инфицированием слизистой оболочки НР.

Фитотерапия применяется в виде лечебных сборов – трава зверобоя, цветки ромашки, солодка, крапива, подорожник, корень аира, трава тысячелистника, мята, семена укропа, трава сушеницы болотной и др.

Физиотерапия. При выраженности болевого синдрома используется электрофорез (с новокаином, даларгином, папаверином), гипербарическая оксигенация, магнитотерапия, УВЧ, бальнеотерапия (хвойные и валериановые ванны). При стихании обострения – грязевые, парафиновые аппликации, УВЧ, иглорефлексотерапия.

Эффективность лечения при язве желудка контролируется эндоскопически через 8 нед, а при дуоденальной язве – через 4 нед. Требования к результатам лечения: купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на НР, которые проводятся не раньше 4-х недель после отмены медикаментозного лечения.

При частичной ремиссии, для которой характерно наличие незарубцевавшейся язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную терапию. Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицированность слизистой оболочки НР, то это также означает отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в проведении эрадикационной терапии второй линии.

Санаторно-курортное лечение проводится с использованием минеральных вод в санаториях и санаториях-профилакториях (Ессентуки, Железноводск, курорты Северного Кавказа, местные санатории Ижминводы, Ундоры и др.). Санаторно-курортное лечение противопоказано при осложненном течении заболевания.

Профилактика.

В целях профилактики язвенной болезни рекомендуются устранение нервного напряжения, отрицательных эмоций, интоксикаций; прекращение курения, злоупотребления алкоголем; нормализация питания; соответствующее трудоустройство.