Медицинское страхование

Существует два вида страхования:

• обязательное (ОМС)

• добровольное (ДМС)

Закон о медицинском страховании – 1991год.

Медицинское страхование – форма социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья.

Страхователь в данной системе – это работодатель (в случае ОМС средства на это страхование заложены в государственном бюджете), а также физическое лицо (в случае ДМС).

Таким образом, оба вида страхования может быть как индивидуальные, так и коллективные. В системе ОМС в настоящее время работающие граждан обращаются в существующие страховые компании, работающую в системе ОМС, самостоятельно.

Ф онд оплаты труда: ЕСН←страхование

1. з аработная плата

2. единый социальный налог(ЕСН) ЗП←налог на доход 13%

Перечень услуг и лекарственных средств определяется законодательством, которое ежегодно пересматривается как на федеральном, так и на региональном уровнях.

При оформлении ДМС предприятием для всех сотрудников или только части существуют налоговые льготы(до 10%).

Финансовые потоки в системе омс

ФОМС – фонд обязательного медицинского страхования (федеральный уровень)

ТФОМС – территориальный фонд медицинского страхования

СМО – страховая медицинская организация

средства ТФОМСа

региональный бюджет

федеральный бюджет

Средства ФОМСа

0,2%

взнос за

неработающих

средства работадателей

муниципальный бюджет

ОМС

СМО

мед.учреждения

население

ДМС

ДМС

ОМС

ДМС

Как правило страховые группы состоят из универсальной страховой компании, медицинские организации, компании, специализируются на страхование жизни (долгосрочные программы) могут также выделяться дочерние структуры по страхованию сельскохозяйственных рисков. Такие группы входят часто в более крупные холдинги, включающие банковские структуры, управляющие компании и т.д.

СМО работают не в целях получения прибыли. В любой СМО работает эксперт или группа экспертов, которые призваны регулярно проверять выполнение норм, стандартов мед. учреждениями при оказании медицинской помощи страхователю.

Таким образом, гражданин РФ имеет право на выбор СМО, медицинского учреждения и врача. Качество и объем услуг в системе СМО предполагается равным для всех и не зависит от размера взноса.

Лица без гражданства имеют право на получение медицинской помощи. Для них, как правило, разрабатывается специальная программа.

Объект медицинского страхования – это страховой риск, связанный с затратами на медицинскую помощь, т.е. с затратами не на само здоровье, а на его восстановление.

Холдинки, в которые входят СМО, они часто создаются на базе крупных мероприятий. Например, на базе ОАО «РЖД» будет создана компания «Литер-полис» (такие компании называются кэптив).

Литер-полис – страхование от несчастных случаев.

Т.о., посредник может страховать и медицинские учреждения (СМО) играет существенную роль в системе СМО, поскольку:

1. СМО может участвовать в принятии решения по акридитации медицинского учреждения

2. обязаны контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, т.е. защищать интерес застрахованных.

Расходы связанные с этими процессами формируются из поступающих средств в размере не превышающем 2% (в системе ДМС, напротив, расходы на ведение дела могут составлять большие суммы и следовательно влияют на размер страхового взноса). Граждане имеют право на предъявление иска в отношении медицинского учреждения на материальное возмещение, не зависимо от того, предусмотрено это в договоре, или нет.