1. Геморрой.

Расширение каернозных телецпрямой кишки. Этиология: нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец прямой кишки и анального канала. Факторы: врожденная функц недостаточность соед ткани, наруш нервной регуляции тонуса венозной стенки, повышение венозного давления вслед запоров, длительной работы в положении сидя или стоя, тяж физический труд, беременность. При длительном воздействии факторов возникает гиперплазия кавернозных телец и формируется собственно геморроидальный узел. Различают внутренние (выше гребешковой линии под слиз оболочкой кишки) и наружные (ниже линии под кожей).

Клиника: неприятные ощущения в обл заднего прохода, кровотечения, боли, ущемление узлов. Зуд в след мацерации кожи при слиз выдел из кишки. Выпадение геморроидальных узлов: 1 стадия выпадения узлы пролабируют из анального канала только во время акта дефекации и затем самостоятельно вправляются. 2 стадия узлы выпадают при дефекации и больших физич нагрузках, самостоятельно не вправляются. 3 стадия узлы выпадают при незначит физич нагрузке, самостоятельно не вправляются. Характерна смена периодов ремиссий и обострений. Лечение консервативное при 1 стадии – диетотерапия, устранение запоров, восх душ. Склерозирующая терапия – в толщу узла вводят спирт-новокаиновую смесь. Лигирование узлов резиновыми или латексными кольцами. Хирургическое лечение при 2 и 3 стадии. Предоперационная подготовка – бесшлаковая диета, клизма утром и вечером перед операцией. Операция закл в иссечении геморроидальных узлов.

2. Пупочная грыжа.

Пупочной грыжей называют выхождение органов брюшной полости ч/з дефект брюшной стенки в области пупка. При нормальном развитии пупочное кольцо полностью зарастает. К коже непосред предлежит пупочная фасция и брюшина. У детей расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют различные заболевания, связанные с повышением внутрибрюшного давления. Симптомы – боль в животе, выпячивание в области пупка, исчез при надавливании, расширенное пупочное кольцо. Лечение – если не причиняет беспокойство ребенку лечат консервативно. Массаж, гимнастика, укрепление брюшной стенки. На область пупка лейкопластерную черепицеобр повязку. Показание к операции – частые частичные ущемления грыжи, быстрое увеличение размеров. Операция по этапам: выделение и удаление грыжевого мешка, ушивание пупочного кольца кисетным швом (метод сапежко), сохранение пупка. У взрослых причины – дефект пупочной области, повторные беременности, пренебрежение гимнастикой. Симптомы – постепенно увеличивающееся выпячивание, боль в животе, при нагрузке и кашле, при обследовании выпячивание в обл пупка диаметром от 1-3 см до 30. Возможно развитие копростаза, непроходимости, ущемление. При покашливании – кашлевой толчок. Лечение – только хирургическое. Аутопластика по сапежко или мейо. Сапежко – 2 продольных разреза, иссекают истонченную кожу вместе с пупком. Грыжевое выпячивание рассекают вверх и вниз по белой линии. Вскрывают грыжевой мешок, вправляют внутренние органы. Брюшину отслаивают от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц живота. Иссекают грыжевой мешок, края его сшивают. Отдельными швами с одной стороны кра апоневроза белой линии живота и с другой стороны заднемедиальную часть влагалища прямой мышц, создают дупликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов, при этом лоскут, расположенный поверхностно, подшивают к нижнему в виде дупликатуры.

Грыжа белой линии. Между волокнами апоневрожа белой линии имеются щели и углубления, которые могут предрасполагать к грыжам. Симптомы – боль в эпигастральной области, усилив после приема пищи, при повышении внутрибрюшного давления. Лечение – хирургическое. Выделение грыжевого мешка, удаление его и закрытии отверстия в апоневрозе путем наложения кисетного шва или отдельных узловых швов. При больших грыжах метод сапежко.

Задача: аппендикулярный инфильтрат или опухоль слепой кишки (колоноскопия). Гимиколэктомия.

Билет № 17

1. острый холецистит.

90% ЖКБ. Основные причины – наличие м/ф в просвете пузыря, нарушение оттока желчи. м/ф попадает из 12п кишки или из печени. Классификация: катаральный, флегмонозный, гангренозный, инфильтративный. Катаральный – интенсивные постоянные боли в правом подреберье и эпигастр обл с иррадацией в поясничную область, правую лопатку, надплечье. Рвота желудочным содержимым, затем дуоденальным. Температура повышается до субфебрильной. Тахикардия до 100. Живот участвует в акте дыхания, правая половина слегка отстает. При пальпации резкая болезненность, особенно в обл пузыря. Положительный симптом ортнера, мерфи, мюсси-георгиевского. В крови лейкоцитоз. Флегмонозный – боли интенсивнее, усиливаются при кашле, дыхании, перемене положения тела. Тошнота и многократная рвота, температура фебрильная, тахи до 110-120. Живот несколько вздут, больной щадит правую половину. + Щ-Б, ортнера, мерфи, мюсси. В крови лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличеное соэ. Макроскопически – стенка утолщена, багрово-синюшный, фибринозный налет, в просвете гнойный экссудат. Гангренозный – бурное клиническое течение. Выраженная интоксикация, с явлениями местного или разлитого гнойного перитонита. Развиваются симптомы разлитого перитонита. Состояние больных тяжелое, вялые, заторможенные, температура фебрильная, тахи до 120. Учащенное поверхностное дыхание. Живот вздут за счет пареза, правые отделы не участвуют в дыхании, выражено защитное напряжение брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг влево, увеличение соэ, нарушение электролитного состава крови и кос.

Диагностика – узи, холецистохолангиография. Лечение – консервативное (нет деструктивных изменений 72ч). Хирургическое – холецистэктомия.

2. Бедренная грыжа.

На бедре в области скарповского треугольника. Чаще у женщин за счет более широкого таза, выраженности мышечных лакун и меньшей прочности пупартовой связки. Клиника: в начальной стадии грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца. Возможно пристеночное ущемление. В неполной (канальной) стадии грыжевое выпячивание расположено вблизи сосудистого пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции, не проникает в подкожную клетчатку скарповского треугольника. В полной стадии бедренная грыжа проходит весь бедренный канал, выходит через его наружное отверстие в подкожную клетчатку бедра. Жалобы на боль в паху, в нижнем отделе живота, в верхнем отделе бедра, усиливающуюся при хотьбе, физической нагрузке. Характерными признаками полной грыжи явл грыжевое выпячивание в области бедренно-пахового сгиба в виде полусферич образования небольшого размера, расположенных под паховой связки. Признаками является кашлевой толчок, дизурические симптомы. Лечение хирургическое – бассини – разрез параллельно паховой складке и ниже ее над грыжевым выпячиванием. После высокого выделения грыжевого мешка его вскрывают, прошивают как можно выше и отсекают. Закрывая грыжевые ворота путем сшивания паховой и лонной связок. Накладывают 2-4 шва. Вторым рядом швов м/д серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией ушивают бедренный канал.

Задача: острый деструктивный аппендицит (забрюшинный абсцесс или флегмона). УЗИ. Если абсцесс пунктируют и дренируют), а/б.

Билет № 16

1. Рак прямой кишки.

Причиной являются предраковые заболевания- полипы, неспецифический язвенный колит, болезнь крона, хронический парапроктит. Классификация – 1. По локализации: в анальном отделе, в нижнеампулярном, среднеампулярном, верхнеампулярном, ректосигмоидном отделе. 2. По типу роста: эндофитный, экзофитный, смешанный. 3. По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференц, фиброзный рак. 4. По стадии процесса (1 -4) или распр заболевания (тнмп). Российская классификация:

I стадия — небольшая, четко отграниченная подвижная опухоль или язва до 2 см в наибольшем измерении, поражает слизистую оболочку и подслизистый слой кишки. Регионарных метастазов нет.

II стадия — опухоль или язва размерами до 5 см, не выходит за пределы кишки, занимает не более половины окружности кишки. Метастазов нет или с наличием одиночных метастазов врегионарные лимфатические узлы, расположенные в параректальной клетчатке.

III стадия — опухоль или язва более 5 см в наибольшем измерении, занимает более полуокружности кишки, прорастает все слои стенки кишки. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

IV стадия — обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастает окружающие органы и ткани. Множество метастазов в регионарные лимфатические узлы. Отдаленные (гематогенные) метастазы.

Международная классификация рака прямой кишки по системе TNM ^[10]:

Символ Т содержит следующие градации:

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Тis — преинвазивная карцинома;

Т1 — опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой прямой кишки;

Т2 — опухоль инфильтрирует мышечный слой, без ограничения подвижности стенки стенки кишки;

Т3 — опухоль, прорастающая все слои стенки кишки с инфильтрацией или без инфильтрации параректальной клетчатки, но не распространяющаяся на соседние органы и ткани.

Т4 — опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани.

Символ N указывает на наличие или отсутствие регионарных метастазов.

NХ — недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов

N0 — поражения регионарных лимфатических узлов нет

N1 — метастазы в 1ן регионарных лимфатических узлах

N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах

Символ М указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

М0 — без отдаленных метастазов

М1 — с наличием отдаленных метастазов.

Рак прямой кишки относится к новообразованиям наружной локализации, но, тем не менее, процент ошибок и запущенности при этой форме рака не имеет тенденции к снижению. Диагностика рака прямой кишки должна носить комплексный характер и включать:

пальцевое исследование прямой кишки,

эндоскопические методы — ректороманоскопию с биопсией, фиброколоноскопию (для исключения сопутствующих полипов или первично-множественного поражения вышележащих отделов толстой кишки),

рентгенологические методы — ирригографию, обзорную рентгенографию брюшной полости, грудной клетки,

УЗИ и компьютерную томографию — для диагностики распространенности опухоли на соседние органы, определения метастазов в органах брюшной полости (печени) и в лимфатических узлах,

лабораторные методы — общий и биохимический анализ крови, анализ крови на онкомаркеры (для определения прогноза лечения и дальнейшего мониторинга).

Самым частым и постоянным симптомом рака прямой кишки является кровотечение. Оно встречается как в ранних, так и более поздних стадиях и отмечается у 75-90 % больных. Интенсивность кишечных кровотечений незначительная, и чаще всего они встречаются в виде примеси или крови в кале, либо темных сгустков, не постоянны. В отличие от кровотечения геморроидальных узлов, при раке кровь предшествует стулу или перемешана с калом. Как правило, профузных кровотечений не бывает, и анемия у больных чаще выявляется в поздних стадиях заболевания.

При раке прямой кишки из заднего прохода наряду с кровью выделяется слизь и гной. Этот симптом обычно появляется в более поздних стадиях заболевания и обусловлен наличием сопутствующего перифокального воспаления.

Вторым по частоте симптомом рака являются различные виды расстройства функций кишечника: изменение ритма дефекации, формы кала, понос, запор и недержание кала и газов. Наиболее тягостны для больных частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы), сопровождающиеся выделениями небольшого количества крови, слизи и гноя. После дефекации больные не испытывают удовлетворения, у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке. Ложные позывы могут наблюдаться от 3-5 до 10-15 раз в сутки. По мере роста опухоли, особенно при стенозирующем раке верхних отделов прямой кишки, запор становится более упорным, определяется вздутие живота, особенно в левых отделах живота. Вначале эти симптомы носят перемежающийся характер, затем они становятся постоянными.

Вследствие дальнейшего роста опухоли и присоединения воспалительных изменений наступает частичная или полная низкая кишечная непроходимость. При этом у больных наблюдаются схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся задержкой газов и стула, периодически возникает рвота. Болевые ощущения у больных раком прямой кишки появляются при местном распространении опухоли, особенно при переходе его на окружающие органы и ткани. Лишь при раке аноректальной локализации, из-за вовлечения в опухолевый процесс зоны сфинктера прямой кишки, боли являются первым симптомом заболевания в ранней стадии. При этом больные стремятся садиться только на одну половину ягодицы — «симптом табуретки».

Нарушение общего состояния больных (общая слабость, быстрая утомляемость, анемия, похудание, бледность покровов) обусловлено ежедневными потерями крови, а также опухолевой интоксикацией на более поздних стадиях заболевания. Решающее значение в диагностике имеют полноценное обследование у врача-специалиста и результаты исследования биопсийного и цитологического материала.

Хирургический метод является ведущим в лечении рака прямой кишки. В последние годы активно применяют комплексное лечение: облучение в виде предоперационного воздействия, после чего производят хирургическое удаление кишки с опухолью. При необходимости в послеоперационном периоде назначают проведение химиотерапии.

Вопрос о выборе вида операции при раке прямой кишки очень сложен и зависит от многих факторов: уровня расположения опухоли, её гистологического строения, степени распространения опухолевого процесса и общего состояния больного. Окончательный объем и вид оперативного вмешательства определяются в операционной после лапаротомии и тщательной ревизии органов брюшной полости.

Распространенная точка зрения о том, что наиболее радикальной операцией при раке прямой кишки является брюшно-промежностная экстирпация, в настоящее время вряд ли приемлема как с онкологических позиций, так и с точки зрения возможной последующей социальной и трудовой реабилитации.

Основные типы операций на прямой кишке:

передняя резекция прямой кишки с восстановлением её непрерывности путем наложения анастомоза (частичное удаление прямой кишки при расположении опухоли в её верхнем отделе);

низкая передняя резекция прямой кишки с наложением анастомоза (практически полное удаление прямой кишки с сохранением анального жома при расположении опухоли выше 6 см от ануса).

брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (полностью удаление прямой кишки и запирательного аппарата с наложением одноствольной колостомы в левой подвздошной области);

Низкая передняя резекция (колопроктология) прямой кишки выполняется с наложением анастомоза (соустья) с помощью механического шва, открытым или лапароскопичеcким способом. Применяется в случае рака прямой кишки, с локализацией опухоли в нижних отделах прямой кишки, на расстоянии 4-8 см от анального канала. Преимущества данного метода: отсутствие пожизненной колостомы. В настоящее время пациентам с низкими раками прямой кишки анастомозы накладывают редко, операции заканчиваются без формирования анастомоза. Пациентам накладывают колостому, с которой они живут. Наличие колостомы мешает пациентам вести социально активную жизнь, ограничивает их повседневную деятельность, колостома наносит огромный моральный вред, пациенты живут в постоянном стрессе. Выполнение низких передних резекций с помощью механического шва позволит пациентам вести обычную жизнь, избавит их от всех проблем, сопряженных со стомой. Для проведения необходимо современное электрохирургическое оборудование: ультразвуковой скальпель, современный биполярный коагулятор, а так же наличие современных сшивающих аппаратов в отделениях колопроктологии (циркулярных).