2. Хроническая артериальная непроходимость.

Хроническая периферическая артериальная непроходимость возникает чаще всего в результате атеросклероза. Другие, реже встречающиеся причины, — воспалительный артериит, болезнь Бюргера (Buerger), гиган-токлеточный артериит, артериит Такаясу (Takayasu), синдром подколенной ловушки, кистозно-адвентициальная болезнь и вазоспазм, спровоцированный лекарствами (медикаментозная или эндокринная 'ангиопатйя). Периферические окклюзионные заболевания артерий разделяются на варианты в зависимости от анатомической локализации. В основу определения степени клинических проявлений положена классификация хронической артериальной ишемии нижних конечностей, предложенная в 1979 году академиком А.В.Покровским.

I - степень перемежающая хромота 500-1000 метров

II а - степень, перемежающая хромота 200-500 метров

II б - степень, перемежающая хромота 30-200 метров

III - степень, перемежающая хромота до 30 метров и боли покоя

IV - гнойно-некротические изменения на стопе и голени, гангрена.

При I, II а степени хронической ишемии конечности показана консервативная терапия (внутривенное введение вазотропных препаратов, антикоагулянтная и антиагрегантная терапия).

При II б, III, IV степени хронической ишемии конечности показано оперативное лечение.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

При поражении аорто-бедренного сегмента реконструктивные операции по восстановлению кровотока: аорто-бедренное бифуркационное шунтирования, подвздошно-бедренное шунтирование.

При поражении бедренно-подколенного и бедренно-берцового сегмента реконструктивные операции по восстановлению кровотока: бедренно-подколенное шунтирование искусственным кровеносным сосудом или аутовеной (реверсированная или вена в позиции ”in situ”).

Паллиативные операции: поясничная симпатэктомия направленная на раскрытие коллатерального кровотока и уменьшение болевого синдрома. Сущность этого вмешательства заключается в удалении нервного узла — симпатического ганглия. Этот узел оказывает сосудосуживающее действие и его удаления способствует расширению жизнеспособных артерий на голени и улучшает кровоток. Эта операция применяется и самостоятельно и в сочетании с реконструктивными сосудистыми операциями.

Смысл операции шунтирования заключается в создании шунта в обход суженного или закрытого участка кровеносного сосуда. В результате кровоток по пораженной артерии восстанавливается, и признаки недостаточности кровообращения конечности уменьшаются или полностью проходят.

Задача: перфорация язвы – шок. Операция. Предоперационная подготовка. Перед хирургическим вмешатель­ством больному в обязательном порядке вводят зонд в желудок и аспирируют его содержимое. Катетеризируют мочевой пузырь. Производят гиги­еническую подготовку операционного поля. В случае тяжелого состояния больного, обусловленного разлитым гнойным перитонитом, совместно с анестезиологом назначают и проводят интенсивную терапию в течение 1-2 часов (подробнее см. главу III).

Обезболивание. Операцию производят под комбинированным эндо-трахеальным наркозом. Возможно использование эпидуральной анестезии после коррекции гиповолемии. В исключительных случаях ушивание перфоративного отверстия осуществляют под местным обезболиванием.

Доступ. Используют верхнесрединную лапаротомию. 

Вид и объем пособия определяют строго ин­дивидуально в зависимости от вида язвы, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии, технических возможностей оперирую­щей бригады. Различают паллиативные операции (ушивание прободной язвы) и радикальные (резекция желудка, иссечение язвы с ваготомией и др.). Выбирая способ хирургического вмешательства, следует иметь в виду, что главная цель операции заключается в спасении жизни больного. По­этому большинству пациентов показано ушивание перфоративной язвы. Эта операция под силу любому хирургу, в крайнем случае ее можно выпол­нить под местной анестезией.

Ушивание перфоративной язвы показано при наличии разлитого пе­ритонита (обычно при давности прободения более 6 часов), высокой степе­ни операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, старчес­кий возраст), у молодых больных со «свежей» язвой без визуальных признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, в случае перфорации стрессовых симптоматических язв.

Эндовидеохирургическое вмешательство. При соответствующем ос­нащении и квалификации врачей возможно лапароскопическое ушивание перфоративной язвы. Выявление разлитого перитонита, воспалительного инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса служит показани­ем для перехода на лапаротомию.

 Культя двенадцатиперстной кишки ушита кисетным швом. Накладывается анастомоз между культей желудка и петлей тощей кишки, проведенной позади поперечной кишки через «окно» в мезоколон.

 Резекция желудка показана в случаях хронических, каллезных желудочных язв (тем более, если за­подозрена их малигнизация), а так­же при декомпенсированом пилоро-дуоденальном стенозе. Эта опера­ция возможна при следующих усло­виях: 1) отсутствие разлитого фибринозно-гнойного перитонита, ко­торый развивается спустя 6-12 ч после прободения; 2) возраст боль­ного менее 60-65 лет и отсутствие тяжелых сопутствующих заболева­ний; 3) достаточная квалификация хирурга и наличие условий для проведения этой технически слож­ной операции.

Резекцию производят, как пра­вило, по методу Бильрот II, в моди­фикации Гофмейстера-Финстерера и в особо благоприятных услови­ях - по методу Бильрот I.

Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией. По­казано при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцати­перстной кишки без значительного воспалительного инфильтрата. Опе­рация выполняется в тех же условиях, что и резекция желудка.

Операция заключается в следующем. На края язвы двенадцатипер­стной кишки накладывают две держалки так, чтобы ими можно было растянуть кишку в поперечном направлении. Язву иссекают в пределах здоровых тканей вместе с привратником, в виде ромба, длинник которого направлен по оси желудка и двенадцатиперстной кишки. По­тягивая за держалки, дефект в двенадцатиперстной кишке ушивают в по­перечном направлении одно- или двухэтажным швом, производя таким образом пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. При соче­тании перфорации со стенозом выходного отдела желудка наиболее адекватное дренирование будет обеспечено пилоропластикой по Финнею.

Билет № 21

1. Острый аппендицит. На узи симптом свечи.

2.осложнения варикозной болезни. Осложнения варикозной болезни. К осложнениям варикозной болезни относят громбофлебит, кровотечение и образование трофических язв.

Кровотечениеиз варикозных вен бывает спонтанным и травматическим, наружным и подкожным. Наибольший риск представляет наружное кровотечение, обусловленное травматическим разрывом или изъязвлением истонченной кожи над варикозной веной. Кровотечение, обычно, развивается из варикозных вен, расположенных в нижней трети голени и области лодыжек. Неотложные мероприятия включают в себя немедленный перевод пациента в горизонтальное положение, подъем пораженной конечности под максимальным углом и тугое эластическое бинтование (ни в коем случае не наложение жгута!!!). В последующем – пациента необходимо госпитализировать в хирургический стационар, где производится окончательная остановка кровотечения путем прошивания сосуда или его склерооблитерация.

Трофическая язвапредставляет собой дефект кожи, возникающий, как правило, в нижней трети медиальной поверхности голени – в зоне максимально выраженных трофических расстройств.

Лечение варикозных трофических язв строится на принципе этапности: первоочередной задачей является закрытие язвы, в последующем – выполняется хирургическое вмешательство, направленное на профилактику рецидива. Помимо этого лечение трофической язвы определяется фазой течения язвенного процесса.

Фаза экссудациихарактеризуется обильным раневым отделяемым, выраженной перифокальной воспалительной реакцией мягких тканей и частой бактериальной обсемененностью язвы. В связи с этим главной задачей лечения в этих условиях является санация трофической язвы от патогенной микрофлоры и некротических тканей, а также подавление системного и местного воспаления. Для этого всем пациентам на 10-14 дней рекомендуют полупостельный режим. Основными компонентами терапии являются антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины или цефалоспорины), которые назначают парентерально или перорально.

При длительно существующих трофических язвах у пациентов с признаками микотического поражения ногтевых пластинок, межпальцевых промежутков и стопы в антибактериальную терапию целесообразно включать противогрибковые препараты и производные нитроимидазола (Флагил, Мератин и др.). При выраженном воспалении мягких тканей, сопровождающимся сильным болевым синдромом, применяют нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак, Кетопрофен и др.) в виде внутримышечных инъекций или свечей. Дополнительно назначают инфузии гемореологически-активных препаратов (Рефортан, Реополиглюкин, Трентал, Аспизол и др.)

Важное место занимает местное лечение трофической язвы. Оно включает в себя ежедневный двух-трехкратный туалет язвенной поверхности с помощью мягкой губки и антисептического раствора (Димексид, Эплан, Диоксидин, Хлоргексидин, Цитеал, раствор перманганата калия, отвары ромашки или череды). После этого накладывают повязку с водорастворимой мазью, обладающей осмотической активностью (Левосин, Левомеколь, Диоксиколь и др.), специальные сорбирующие повязки (карбонет) и эластический бандаж. Для предотвращения мацерации мягких тканей по периферии трофической язвы целесообразно нанести цинкооксидную мазь или обработать кожу слабым раствором нитрата серебра.

Переход язвы в фазу репарации характеризуется очищением раневой поверхности, появлением грануляций, стиханием перифокального воспаления и уменьшением экссудации. Основной задачей лечения становится стимуляция роста и созревания соединительной ткани. Для этого назначают поливалентные флеботонические препараты (Венорутон, Гинкор-форт, Гливенол, Детралекс и др.), антиоксиданты (Аевит, Токоферол и др.), депротеинизированные дериваты крови телят (Актовегин, Солкосерил). Для улучшения реологических свойств крови целесообразно включать в комплекс лечения ультрафиолетовое или лазерное облучение аутокрови. Для ускорения роста соединительной ткани целесообразно применять Куриозин (гиалуронат цинка). Гиалуроновая кислота является основным структурным компонентом соединительной ткани, ионизированный цинк – активное антисептическое средство. Очень хорошо себя зарекомендовали биодеградирующие раневые покрытия (Аллевин, Альгипор, Альгимаф, Гешиспон, Свидерм и др.). Обязательным компонентом остается адекватная эластическая компрессия.

В фазу эпителизаиии, характеризующуюся началом эпителизации трофической язвы и созреванием соединительнотканного рубца, необходимо надежно защитить последний от возможного внешнего механического повреждения. Это достигается постоянным ношением эластического бандажа или компрессионного трикотажа. Необходимо продолжить прием поливалентных флеботоников.

После закрытия трофической язвы целесообразно выполнение комбинированной хирургической операции. При наличии серьезных противопоказаний к хирургическому вмешательству пациентам рекомендуют пожизненную эластическую компрессию и прием веноактивных препаратов.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - самое грозное и смертельно опасное осложнение варикозной болезни. Тромб, сформировавшись в варикозной вене, если он меньшего диаметра, чем сама вена, приобретает характер «плавающего тромба», длина его может достигать 15-20 см. Оторвавшись от стенки вены, с током крови тромб попадает в легкие - развивается тяжелое неотложное состояние. Больные жалуются на внезапную одышку, жгучие боли в сердце и кашель. Одна треть пациентов умирает в первые же часы, еще одну треть теряют врачи в процессе недостаточного лечения, так как ТЭЛА трудно заподозрить и диагностировать, нужна дорогостоящая ультразвуковая компьютерная аппаратура. Ежегодно в России около 300 000 человек погибают от ТЭЛА [13].

Задача: кровотечение, малигнизация, железа вирхова на биопсию, фгдс, рентген. Операция.

Билет № 20