Задача: экссудативный плеврит.

Билет № 7

1.рак желудка (до клиники)

При заболевании рак желудка (карцинома) определенные клетки желудкa начинают неконтролируемое деление и образуется злокачественная опухоль. Практически во всех случаях поражаются железистые клетки, отвечающие за образование желудочного сока; при этом говорят об аденокарциноме. Очень редко разрушаются лимфатические клетки (MALT-лимфома) или клетки мышечной или соединительной ткани (саркома). На сегодняший день называются различные причины, играющие роль при возникновении рака желудка. К ним относятся:

Поглощение чрезмерно соленой пищи и ограниченное потребление свежих овощей фруктов, a также частое употребление гриль-, копченых и вяленых продуктов;

курение и употребление алкогольных напитков;

наличие хронического атопического гастрита;

Наличие в желудке бактерий Helicobacter pylori;

Некоторые виды желудочных полипов могут развиться в злокачественную опухоль;

После частичного удаления желудка, например, вследствие язвeнного заболевания, также увеличивается риск появления ракoвой опухоли.

T - первичная опухоль

Tx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Tis - carcinoma in situ, поражена только слизистая оболочка без прорастания базальной мембраны;

T0 - первичная опухоль не определяется;

T1 - поражение слизистой оболочки и подслизистой основы желудка;

T2 - поражение мышечного слоя и субсерозного (Т2а – инфильтрация мышечной пластинки, Т2b – инфильтрация субсерозного слоя);

T3 - поражение всех слоев, включая серозный;

T4 - прорастание за пределы желудка;

N - метастазы в регионарные лимфатические узлы

Nx - недостаточно данных для оценки пораженности лимфоузлов;

N0 - лимфоузлы не поражены;

N1 - поражены лимфоузлы не далее 3 см от опухоли по малой или большой кривизне;

N2 - метастазами поражены более удаленные узлы;

M - отдаленные метастазы

Mx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

M0 - нет признаков отдаленных метастазов;

M1 - имеются отдаленные метастазы.

Классификация ВОЗ

Аденокарцинома (железистый рак):

Папиллярная;

Тубулярная;

Муцинозная;

Каждый тип разделяется по степени дифференцировки на высоко-, умеренно- и низкодифференцированную аденокарциному.

Перстневидноклеточный рак;

Железисто-плоскоклеточный рак;

Плоскоклеточный рак;

Мелкоклеточный рак и

Недифференцированный рак.

Классификация по Лаурену:

Кишечный тип;

Диффузный тип.

Имплантационное метастазирование

Для рака желудка характерны метастазы в виде карциноматоза плевры, перикарда, диафрагмы, брюшины, сальника.

[править]Лимфогенное метастазирование

Метастазы рака желудка обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах: по ходу левой и правой желудочных артерий, правой и левой желудочно-сальниковых, селезеночной - регионарных узлах первого этапа лимфооттока; чревных узлах (второго этапа лимфооттока); парааортальных, паракавальных и других.

Выделяют специфические формы лимфогенного метастазирования:

Вирховские метастазы, или узлы - поражение надключичных лимфатических узлов между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

Метастазы Шницлера - в параректальные лимфоузлы;

Метастазы Вирхова - в лимфатические узлы левой надключичной области;

Метастазы Айриша - в подмышечные лимфоузлы;

Метастаз сестры Марии Джозеф - в пупок по ходу круглой связки печени$

Метастазы Крукенберга - в яичники.

Первые два вида можно выявить при пальпаторно и при УЗИ; для подтверждения используется пункционная биопсия. Рак Крукенберга выявляется при УЗИ и лапароскопии, может быть произведена лапароскопическая УЗИ и пункция [6].

Указанные виды метастазов свидетельствуют о поздней стадии рака, когда резектабельность опухоли сомнительна.

[править]Гематогенное метастазирование

Наиболее часто происходит метастазирование в печень, по ходу воротной вены; при этом печень становится бугристой, развивается портальная гипертензия, печеночно-клеточная недостаточность. Возможны метастазы в лёгкие и другие органы (почки, кости, головной мозг, реже в надпочечники и поджелудочную железу). Согласно клинической классификации рака желудка, предложенной В. Н. Ивановым, различаются следующие основные клинические формы рака желудка:

латентная (бессимптомная) форма;

форма с преобладанием местных желудочных симптомов и расстройств;

форма с нарушениями общего характера на первом плане (анемия, адинамия, повышение температуры, отеки и др.).

2.острые тромбозы магистральных вен.

Задача: острый калькулезный деструктивный холецистит. Узи. Открытая операция.

Билет № 6

1.оперативное лечение язвенной болезни желудка и 12п кишки

Показания: абсолютные (кровотечение, перфорация, малигнизация, стеноз), относительные (пенетрация, неэффективность консервативного лечения, стеноз).

Хирургическое лечение должно быть направлено на снижение продукции соляной кислоты. Достигается – обширной дистальной резекцией желудка, применением ваготомии. При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и часть желудка продуцирующий кислоту, пересекаются ветви блуждающих нервов и пересечение желудка по малой кривизне. После резекции желудка - гастродуоденальный анастомоз по бильроту 1: сохранение прохождения пищич/з 12п кишку. Ваготомия – стволовая, селективная желудочная, проксимальная селективная (денервация фундального отдела).