Определить ориентиры, линии разрезов кожи при доступах к предстательной железе.
Наибольшее распространение получили следующие методы аденомэктомии (рис. 322):
1) чреспузырная аденомэктомйя, которая в настоящее время применяется в следующих вариантах: “вслепую” и “на глаз”; 2) промежностная аденомэктомйя; 3) позадилобковая внепузырная аденомэктомйя; трансуретральная резекция аденомы простаты.
322. Хирургические доступы к предстательной железе.
1 — чреспузырный; 2 — промежностный; 3 — позадилобковый; 4—трансуретральный.
Б. Н. Хольцов (1909) предложил производить аденомэктомию в два этапа. Первый этап заключается в наложении свища на мочевой пузырь, в связи с чем улучшается функция почек, сердечно-сосудистой системы, повышается устойчивость организма. Второй этап — аденомэктомия.
Чреспузырная аденомэктомйя “вслепую”
Больного укладывают на стол в горизонтальное положение с несколько приподнятым тазом. Устанавливают постоянный катетер. Мочевой пузырь промывают и заполняют кислородом. Разрезом длиной до 10 см строго по средней линии от лобка по направлению к пупку рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, как при высоком сечении мочевого пузыря. Мышцы тупо раздвигают крючками. Обнажают поперечную фасцию, предбрюшинную клетчатку и жировой слой, которые тупо отслаивают кверху. Переходную складку брюшины также отслаивают кверху. Стенку мочевого пузыря берут на держалки и между ними вскрывают его на протяжении 2—3 см в продольном направлении. Указательный палец левой руки, одетой в резиновую перчатку, вводят в прямую кишку и поддают им железу кверху. Указательный палец правой руки, без перчатки, вводят в рану мочевого пузыря и нащупывают железу. На 0,5—1 см от мочеиспускательного канала надсекают слизистую и кончиком пальца проникают в слой между хирургической капсулой и аденомой (рис. 323). Железу со всех сторон вылущивают и удаляют (рис. 324). Для остановки кровотечения простатическое ложе тщательно тампонируют длинными марлевыми тампонами, концы которых выводят из пузыря. В мочевой пузырь вводят дренажную трубку и рану послойно ушивают до трубки и тампонов. Для предупреждения послеоперационных стриктур в мочевом пузыре оставляют постоянный катетер. В предпузырное пространство вводят полудренажную трубку. А. А. Померанцев и Foley рекомендуют вводить в простатическое ложе специальный катетер-компрессор (рис. 325).
323. Чреспузырная аденомэктомия “вслепую”.
а — положение пальцев рук при аденомэктомии; б — хирургическая капсула надсечена, выделение железы.
324. Чреспузырная аденомэктомия “вслепую”.
а — удаление вылущенной железы; б — рана ушита, в предпузырное пространство введены дренажные трубки.
325. Катетер-компрессор Померанцева — Фолея, вставленный в простатическое ложе.
Чреспузырная аденомэктомия “на глаз”
После вскрытия мочевого пузыря рану широко расширяют зеркалами, благодаря чему получается широкий доступ к его шейке (рис. 326). Циркулярным разрезом рассекают слизистую мочевого пузыря и капсулу простаты. Указательным пальцем левой руки, введенным в прямую кишку, поддают предстательную железу в полость мочевого пузыря, а указательным пальцем правой руки, введенным в слой между аденомой и хирургической капсулой, тупо вылущивают аденоматозные узлы. Через уретру вводят резиновый катетер и ложе предстательной железы ушивают. Рану передней стенки мочевого пузыря закрывают двурядным швом наглухо. В предпузырное пространство на сутки вводят дренажную трубку.
326. Аденомэктомия “на глаз”.
а — рана мочевого пузыря расширена; пунктиром показан разрез слизистой мочевого пузыря; б — кончик указательного пальца введен в слой между аденомой и хирургической капсулой;
326. Аденомэктомия “на глаз”.
в — вылущение аденомы; г — швы на ложе простаты.
Для упрощения и ускорения проведения этой операции В. В. Гольдберг предлагает применять следующие инструменты: два двулопастных самодержащих расширителя раны брюшной стенки (рис. 327, 1); двулопастный ранорасширитель пузыря (2); мелкозубчатые зажимы для захватывания стенки пузыря (3); троакар-щипцы в комбинации с аспирационной трубкой для атравматического вскрытия наполненного жидкостью пузыря (4); электронож с длинной рукояткой для слизистой оболочки вокруг внутреннего отверстия уретры (8); металлическую дугу-проводник со съемной головкой для проведения уретральной дренажной трубки (6); резиновую трубку диаметром 7—8 мм (7); зажим для тупого вскрытия мочевого пузыря (5).
327. Набор специальных инструментов в. В. Гольдберга, облегчающих проведение аденомэктомии.
Операция Гринчака. По средней линии от лобка по направлению к пупку проводят разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза прямых мышц живота. Обнажают мочевой пузырь и тупым зажимом вскрывают его по средней линии между двумя временно наложенными лигатурами (рис. 328). Рану расширяют в поперечном направлении. Аденому вылущивают обычным приемом и приступают к ушиванию простатического ложа. В мочевой пузырь вводят резиновый катетер и с каждой стороны на задней полуокружности ложа накладывают два шва в виде буквы X. На края раны простатического ложа накладывают глубокие поперечные швы. Рану мочевого пузыря закрывают двумя кисетными швами. На брюшную стенку и кожу накладывают глухой шов.
328. Операция Гринчака.
а — вскрытие мочевого пузыря тупо по средней линии и расширение его раны в поперечном направлении; б — ушивание простатического ложа; в — наложение кисетного шва на мочевой пузырь.
Из-за апоневротических образований прямых мышц живота не всегда удается широко развести края раны и сделать аденомэктомию “на глаз”. В связи с этим К. Т. Овнатанян предложил производить надлобковый дугообразный внебрюшинный разрез. Для борьбы с кровотечением он рекомендует перевязывать внутренние подвздошные артерии.
Операция К. Т. Овнатаняна. Надлобковым дугообразным разрезом с выпуклостью книзу на протяжении 16—18 см рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз прямой мышцы живота на 4 см выше лонного сочленения. Верхний лоскут апоневроза отслаивают кверху (рис. 329). Тупо раздвигают прямые и пирамидальные мышцы и крючками широко разводят в стороны. Брюшину отслаивают от левой боковой стенки таза, обнажают внутреннюю подвздошную артерию и перевязывают. Затем проводят аналогичную манипуляцию с другой стороны. После этого отслаивают кверху переходную складку брюшины и в продольном направлении рассекают стенку мочевого пузыря между наложенными на нее держалками. Рану мочевого пузыря широко расширяют и вылущивают аденому. Специальным бужом через уретру в мочевой пузырь вводят хлорвиниловую трубку и оставляют ее в виде постоянного катетера. Ложе предстательной железы ушивают. Рану мочевого пузыря и передней брюшной стенки зашивают наглухо. В предпузырном пространстве оставляют дренажную трубку на 24 часа.
329. Перевязка внутренней подвздошной артерии.
а — надлобковый дугообразный разрез; обнажена прямая мышца живота; б — перевязка левой внутренней подвздошной артерии.
Промежностная аденомэктомия
Техника операции. В уретру предварительно вводят до шейки мочевого пузыря металлический катетер или буж. Больного помещают на столе в гинекологическом положении и производят дугообразный параректальный разрез или разрез в виде перевернутой буквы V (рис. 330). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и мышечную связку, соединяющую передний конец наружного жома заднего прохода с задним концом луковично-пещеристых мышц. Рану широко разводят, луковицу подтягивают кпереди, обнажают и пересекают прямокишечно-уретральную мышцу. При этом ориентируются при помощи бужа, введенного в уретру, в положении мочеиспускательного канала, чтобы избежать его ранения.
330. Линии промежностных разрезов при простатэктомии.
Тупо отделив и отодвинув кзади прямую кишку, обнажают заднюю поверхность предстательной железы (рис. 331). Капсулу рассекают боковым разрезом и тупо отделяют от аденоматозных узлов. Для удобства железу захватывают окончатым зажимом или щипцами Мюзо. Буж из мочеиспускательного канала удаляют, а канал в перепончатой его части пересекают. Аденому вылущивают и удаляют из ложа. Через уретру в мочевой пузырь вводят катетер, на котором соединяют края слизистой шейки мочевого пузыря и уретры. К простатическому ложу на 48 часов подводят тампон, а через разрез уретры в мочевой пузырь — дренаж на 8—10 суток. После удаления дренажа в мочевой пузырь вводят постоянный катетер, который извлекают по заживлении промежностной раны.
|
|
331. Промежностная аденомэктомия. а — обнажение задней поверхности аденомы; б — отделение капсулы от аденоматозных узлов; |
331. Промежностная аденомэктомия. в—пересечение уретры в перепончатой ее части; удаление железы; г — соединение слизистой шейки мочевого пузыря с уретрой. |
ПОЗАДИЛОБКОВАЯ ВНЕПУЗЫРНАЯ АДЕНОМЭКТОМИЯ
Позадилобковая внепузырная аденомэктомия детально разработана А. Т. Лидским (1923) и заключается в следующем. В уретру предварительно вводят катетер. Срединным разрезом от лобка по направлению к пупку разрезают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Края мышц тупо раздвигают и проникают в позадимышечное пространство. После рассечения поперечной фасции попадают в предпузырное пространство, откуда уже путем надрыва предпузырной фасции обнажают переднюю стенку мочевого пузыря. Скользя по ней вниз и вглубь, тупо разделяют очень рыхлую здесь клетчатку, попадают на верхние края lig. puboprostatica и перевязывают сосуды хирургической капсулы. Поперечным или дугообразным разрезом с выпуклостью к шейке мочевого пузыря вскрывают капсулу и отделяют ее от аденоматозных узлов. После этого железу вылущивают, как при операции надлобковой простатэктомии. В мочевой пузырь вводят постоянный катетер и капсулу зашивают наглухо узловыми кетгутовыми швами (рис. 332). К разрезу подводят резиновый дренаж и рану послойно ушивают.
