Операции на тыльной поверхности дистальной (ногтевой) фаланги. Паронихии. Лечение паронихий. Операции при подногтевом панариции. Операция Канавела.
При паронихии рассекают поперечным разрезом кожную ногтевую складку (эпонихий) и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата, развившегося у околоногтевого ложа. Образовавшийся П-образный лоскут отворачивают проксимально и резецируют отслоенный гноем край ногтя (рис. 3.53).
Рис. 3.53. Операция Канавела при тотальном поражении ногтевого валика (по В.К.Гостищеву). 1 — разрезы кожи; 2, 3 — иссечение основания ногтя и валика; 4 — виц после операции.
Подногтевой панариций, развившийся в результате нагноения подногтевой гематомы, дренируют с помощью отверстия, созданного в ногтевой пластинке либо скальпелем, удаляя слои ногтя до гнойного очага, либо трепанационной фрезой.
Рис 3.54. Операции при подногтевом панариции (по В.К.Гостишеву). 1,2 — трепанация ногтевой пластинки; 3,4 — клиновидное иссечение дистальной части ногтевой пластинки с одномоментным удалением инородного тела
При подногтевом панариции, развившемся вокруг занозы, проникшей под свободный край ногтя, производят клиновидное иссечение участка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и окружающий ее гнойник (рис. 3.54).
!! В проксимальной трети складки thenar проецируется двигательная ветвь срединного нерва, идущая к коротким мышцам I пальца. Здесь нельзя делать разрезов, поэтому эту зону называют запретной (запретная зона Канавела).
Канавела зона запретная (А. В. Kanavel) — зона на ладонной поверхности кисти, где располагаются ветви срединного нерва, идущие к мышцам большого пальца (площадь 5X5 см); топографо-анатомически определяется на два поперечных пальца дистальнее ладонно-лучезапястной складки и на два поперечных пальца кнаружи от срединной оси ладони.
Выполнить заднюю пункцию плечевого сустава.
При пункции плечевого сустава сзади иглу вводят книзу от основания акромиального отростка, между задним краем дельтовидной и подост-ной мышцей перпендикулярно на глубину 4-5 см.
Выполнить задненаружную пункцию локтевого сустава.
При ушибах локтевого сустава возможны повреждения хрящевой ткани суставных поверхностей, субхондральные кровоизлияния. Сочетание компрессионных сил с ротационным компонентом приводит к тангенциальной отслойке участков хряща, дающих начало образованию внутрисуставных тел. Ведущим симптомом при различных внутрисуставных повреждениях является гемартроз.
В связи с этим пункция локтевого сустава является одновременно и диагностической, и лечебной процедурой. Сустав пунктируют по задненаружной поверхности через щель между головкой лучевой кости и головчатым возвышением. Точка для пункции располагается в центре треугольника, образованного верхушкой наружного надмыщелка плеча, серединой головки лучевой кости и верхушкой локтевого отростка. Во время пункции больной сидит, больная рука согнута в локтевом суставе до 90°, а кисть упирается в стол. Такое положение конечности значительно облегчает выполнение процедуры, так как способствует максимальному расширению щели плече-локтевого сустава.
При гемартрозе удаляют кровь, полость сустава промывают раствором новокаина, вводят кортикостероидные препараты, обеспечивают покой конечности мягкой повязкой. Гидрокортизон и другие кортикостероиды уменьшают отек синовиальной оболочки, тормозят развитие фибробластов, снимают болевой синдром. С 1 - г о дня рекомендуют активные движения в пальцах кисти: это способствует рассасыванию отека и кровоизлияний в области локтевого сустава.
И при гемартрозе, и при ушибах локтевого сустава без гемартроза целесообразно назначение препаратов индометацина. Последний оказывает аналгезирующий и противоотечный эффект, блокирует синтез простагландинов и обладает антиостеогенной активностью. Компрессы с индометациновой мазью, с аэрозольным препаратом "Elmetocin" необходимо накладывать ежедневно до стихания острых явлений.
Выполнить пункцию лучезапястного сустава.
Показания. Острые и хронические воспалительные заболевания, гемартроз, синовиты. Пункция лучезапястного сустава Положение больного. На операционном столе на спине. Предплечье и кисть укладывают на приставной столик операционного стола или на отдельный столик у изголовья больного. Техника операции. Производят вкол иглы с тыльной стороны сустава у дистального конца длинного разгибателя большого и разгибателя указательного пальцев что соответствует проекции локтевого края второй метакарпальной кости на линии лучезапястного сустава.
Пункцию лучезапястного сустава проводят с тыльной стороны кисти в положении ее легкого сгибания. Медиальный доступ осуществляется непосредственно за дистальным концом лучевой кости с внешней стороны сухожилия разгибателя большого пальца. Латеральный доступ осуществляется между дистальным концом локтевой кости и костями запястья.
Для пункции, прокола, лучезапястного сустава наиболее удобны две точки - у шиловидных отростков лучевой и локтевой костей. С лучевой стороны прокол производят в "анатомической табакерке" с тыльной стороны между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и разгибателя указательного пальца медиальнее находящейся здесь лучевой артерии. На локтевой стороне пунктируют между шиловидным отростком локтевой кости и сухожилием собственного разгибателя мизинца.
Нередко при воспалительных изменениях в лучезапястном суставе в процесс вовлекаются мелкие суставы запястья. В этих случаях пункцию целесообразно производить в атипичных местах на тыльной поверхности кисти соответственно наибольшему скоплению выпота.