3.6 Матеріали для аудиторної самостійної роботи:

1. Підготувати хворого до різних лабораторних, функціональних методів дослідження

2. Знати етіологію, патогенез, клініку хвороб серцево-судинної системи: інфаркт міокарду, гіпертонічна хвороба, стенокардія.

3. Знати особливості догляду за ними.

4. Вміти надавати невідкладну допомогу

3.7 Рекомендована література:

В.І. Маколкін, Москва, 1982 рік. Внутрішня медицина

Додаткова література:

• М. Я. Руда, А. П. Зісько « Інфаркт міокарда», « Медицина», 1981 рік;

• А. Ф. Краснов «Сестринська справа», Москва, 1999 рік;

• Збірник задач з внутрішніх хвороб під редакцією проф. В. Т. Передерія, Київ, 1992 рік.

• Динамічна електрокардіографія при оцінці ішемії міокарду: Методичні рекомендації. / під ред. Л.В. Чирейкіна. — СПб.

МЕТОДИКА РЕЄСТРАЦІЇ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМИ:

Електрокардіографи - прилади, що реєструють зміна різниці потенціалів між двома точками в електричному полі серця (наприклад, на поверхні тіла) під час її порушення.

Сучасні електрокардіографи відрізняються високим технічним досконалістю і дозволяють здійснити як одноканальну, так і багатоканальну запис ЕКГ.

Електрокардіографічні відведення:

Зміни різниці потенціалів на поверхні тіла, що виникають під час роботи серця, записуються за допомогою різних систем відведень ЕКГ. Кожне відведення реєструє різницю потенціалів, який існує між двома певними точками електричного поля серця, в яких встановлені електроди. Таким чином, різні електрокардіографічні відведення відрізняються між собою насамперед ділянками тіла, від яких відводиться різницю потенціалів.

Електроди, встановлені в кожній з обраних точок на поверхні тіла, підключаються до гальванометра електрокардіографа. Один з електродів приєднують до позитивного полюсу гальванометра (це позитивний, або активний, електрод відведення), другий електрод - до його негативного полюса (негативний електрод відведення).

В даний час у клінічній практиці найбільш широко використовують 12 відведень ЕКГ, запис яких є обов'язковою при кожному електрокардіографічної обстеженні хворого: 3 стандартних відведення, 3 посилених однополюсних відведення від кінцівок, 6 грудних відведень.

Стандартні відведення:

Стандартні двополюсні відведення, запропоновані в 1913 р. Ейнтховеном, фіксують різницю потенціалів між двома точками електричного поля, віддаленими від серця і розташованими у фронтальній площині - на кінцівках. Для запису цих відведень електроди накладають на правій руці (червона маркіровка), лівій руці (жовта маркування) і на лівій нозі (зелена маркування).

Ці електроди попарно підключаються до електрокардіографа для реєстрації кожного з трьох стандартних відведень. Четвертий електрод встановлюється на праву ногу для приєднання заземлювального проводу (чорна маркування).

Стандартні відведення від кінцівок реєструють при наступному попарному підключенні електродів

I відведення - ліва рука (+) і права рука (-);

II відведення - ліва рука (+) і права рука (-);

III відведення - ліва нога (+) і ліва рука (-).

Посилені відведення від кінцівок:

Посилені відведення від кінцівок були запропоновані Гольдбергер в 1942 р. Вони реєструють різницю потенціалів між однією з кінцівок, на якій встановлений активний позитивний електрод даного відведення (права рука, ліва рука або ліва нога), і середнім потенціалом двох інших кінцівок. Таким чином, в якості негативного електрода в цих відведеннях використовують так званий об'єднаний електрод Гольдбергер, який утворюється при з'єднанні через додатковий опір двох кінцівок.

Грудні відведення:

Грудні однополюсні відведення, запропоновані Wilson у 1934 р., реєструють різницю потенціалів між активним позитивним електродом, встановленим в певних точках на поверхні грудної клітини, і негативним об'єднаним електродом Вільсона.

Останній утворюється при з'єднанні через додаткові опору трьох кінцівок (правої руки, лівої руки і лівої ноги), об'єднаний потенціал яких близький до нуля (близько 0,2 mV).

Рісунок17. Положення 6 електродів грудних відведень на поверхні грудної клітки

Зазвичай для запису ЕКГ використовують 6 загальноприйнятих позицій грудного електрода на передній і бічній поверхні грудної клітини, які в поєднанні з об'єднаним електродом Вільсона утворюють 6 грудних відведень. Грудні відведення позначаються заголовною латинською літерою V (потенціал, напруга) з додаванням номера позиції активного позитивного електрода, позначеного арабськими цифрами.

Відведення V ₁ - активний електрод встановлений у четвертому міжребер'ї по правому краю грудини.

Відведення V ₂ - активний електрод розташований в четвертому міжребер'ї по лівому краю грудини.

Відведення V ₃ - активний електрод знаходиться між другою і четвертою позицією, приблизно на рівні четвертого ребра по лівій парастернальних лінії.

Відведення V ₄ - активний електрод встановлений в п'ятому міжребер'ї по лівій серединно-ключичній лінії.

Відведення V ₅ - активний електрод розташований на тому ж горизонтальному рівні, що і V4 по лівій передній пахвовій лінії.

Відведення V ₆ - активний електрод по лівій середній пахвовій лінії на тому ж горизонтальному рівні, що і електроди відведень V ₄ і V ₅

Малюнок . Розташування осей 6 грудних відведень у горизонтальній площині

Як показано на малюнку, вісь кожного грудного відведення утворена лінією, що з'єднує електричний центр серця з місцем розташування активного електроду на грудній клітці.

Отже, в клінічній електрокардіографії найбільш широке поширення отримали 12 електрокардіографічних відведень (3 стандартних, 3 посилених однополюсних відведення від кінцівок і 6 грудних відведень). Електрокардіографічні відхилення в кожному з цих відведень відображають сумарну ЕРС усього серця, тобто є результатом одночасного впливу на дані відведення змінюється електричного потенціалу в лівих і правих відділах серця, в передній і задній стінці шлуночків, у верхівці і підставі серця і т. д .

ТЕХНІКА РЕЄСТРАЦІЇ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМИ:

Для отримання якісного запису ЕКГ необхідно суворо дотримуватися деяких загальних правил її реєстрації.

Умови проведення електрокардіографічного дослідження:

ЕКГ реєструють у спеціальному приміщенні, віддаленому від можливих джерел електричних перешкод електромоторів, фізіотерапевтичних і рентгенівських кабінетів, розподільних електрощитів і т. д. Кушетка повинна знаходитися на відстані не менше 1,5-2 м від проводів електромережі.

Доцільно екранувати кушетку, підклавши під пацієнта ковдру зі вшитой металевою сіткою, яка повинна бути заземлена.

Дослідження проводиться після 10-15-хвилинного відпочинку і не раніше ніж через 2 години після прийому їжі. Хворий повинен бути роздягнений до пояса, гомілки повинні бути також звільнені від одягу.

Запис ЕКГ проводиться звичайно в положенні хворого лежачи на спині, що дозволяє домогтися максимального розслаблення м'язів.

Накладення електродів

1. На внутрішню поверхню гомілок і передпліч в нижній їх третини за допомогою гумових стрічок накладають 4 пластинчастих електрода, а на груди встановлюють один або кілька (при багатоканального запису) грудних електродів, використовуючи гумову грушу-присоски. Для поліпшення якості ЕКГ і зменшення кількості наведених струмів слід забезпечити хороший контакт електродів з шкірою. Для цього необхідно: заздалегідь знежирити шкіру спиртом у місцях накладання електродів;

2. при значній волосистої шкіри змочити місця накладення  електродів мильним розчином;

3. під електроди підкласти марлеві прокладки, змочені 5-10  % Розчином хлориду натрію, або покрити електроди шаром спеціальної  струмопровідної пасти, яка дозволяє максимально знизити  межелектродное опір. В даний час багато дослідників  відмовляються від застосування марлевих прокладок, які в процесі  дослідження швидко висихають, що різко збільшує електричний  опір шкіри, і вважають за краще використовувати електродну пасту  або, принаймні, рясно змочувати шкіру в місцях накладення  електродів розчином натрію хлориду.

Запис електрокардіограми

Запис ЕКГ здійснюють при спокійному диханні. Спочатку записують ЕКГ в стандартних відведеннях (I, II, III), потім в посилених відведеннях від кінцівок (aVR, aVL і aVF) і грудних відведеннях (V ₁ - V _6). У кожному відведенні записують не менше 4 серцевих циклів PQRST. ЕКГ реєструють, як правило, при швидкості руху паперу 50 мм-з ^"1. Меншу швидкість (25 мм-з" ¹⁾ використовують при необхідності більш тривалого запису ЕКГ, наприклад для діагностики порушень ритму.

Відразу після закінчення дослідження на паперовій стрічці записують прізвище, ім'я та по батькові пацієнта, його вік, дату і час дослідження, номер історії хвороби. Стрічка з ЕКГ повинна бути розрізана по відведенням і наклеєна на спеціальний бланк в тій же послідовності, яка була рекомендована для зйомки ЕКГ.

Холтеровське моніторірування:

Холтеровське моніторірування не тільки виявляє ішемію міокарду, а також встановлює її звязок зі скаргам хворого, фізичними навантаженнями та іншими подіями у цей момент.

Непреривна денна реєстрація ЕКГ дозволяє «зловити» варіантну стенокардію (стенокардія Принцметала), возникаючу, як правило, в ранні ранкові години, які практично неможливо зробити за допомогою іншого тесту.

У мужчины в возрасте 35-40 лет.

Завдяки холтеровському моніторіруванню склалось понятя о безбільової ішемії міокарда, уперше описане Stern и Tzivoni в 1974 році.

Велоергометрія (ЕКГ) – це запис ЕКГ на фоні фізичного навантаження.  Проводять на спеціальному велосипеді – велоэргометрі.  Метод дозволяє  визначити реакцію серцево-судинної системи на фізичне навантаження, ступінь витривалість організму до навантаження, виявити приховану патологію серцево-судинної системи.

Данне дослідження проводиться з ціллю:

• діагностики прихованої патології серцево-судинної системи, а також при відсутності притаманних симптомів,особливо у хворих з факторами ризику – паління, гіпертензія, гіперхолістерінемія и т.д.

• приховані порушення ритму;

• визначення толерантності до фізичного навантаження у здорової людини, спортсменів, пацієнтів з патологією органів дихання, а також у людей з кардіальною патологією.

• Для оцінки ризику лікування чи оцінки працездатності;

• оцінка прогнозу в ранньому постінфарктному періоді.

Проведення велоергометрії обов,язково:

• при наявності атипічного больового синдрому в грудній клітці, особливо пов,язаного с фізичним навантаженням;

• при наявності нечітких клінічних проявів ішемічної хвороби серця (пов,язаних з фізичним навантаженнм).

• при стєнокардії напряження для визначення толерантності до физичного навантаження;

• після перенесення гострого інфаркта міокарду;

• при неспецифічних зміненнях ЕКГ

• у водіїв громадського транспорту.

Дієтотерапія

Хворому серцю, як повітря, необхідне калій, адже саме він становить основу того, як потрібно харчуватися при захворюванні серця Калій утримується у всіх листових овочах, огірках, кабачках, ізюмі, печеній картоплі і куразі. Не менш корисний йод і хром. Йод і хром перешкоджають утворенню бляшок на судинах. Найбільш багаті йодом всі морські продукти: риба, креветки, їстівні водорості. Йод є також у хурмі, черноплодной горобині й інших рослинах. Джерелом хрому є дріжджі (пекарські), м'ясо, перловка, кукурудзяна крупа, бобові, жито й пшениця. Дуже корисні й вітаміни групи В и А. Вони втримуються у всіх крупах, печінці, зеленій цибулі, болгарському перці й в інші продуктах

Для того, щоб зменшити калорійність їжі й зміст у ній жирів необхідно правильно готовити їжу. Технологія правильного готування зводиться до того, що м'ясні й рибні продукти необхідно попередньо відварювати для видалення екстрактивних речовин, потім запікати або гасити. При такому способі готування в бульйон іде 40% жиру з м'яса й 50% жиру з риби.

Дієта №10

У харчуванні хворих серцево-судинними захворюваннями різко обмежують уживання повареної солі ( до 3-7 грамів), а під час загострення її прийом виключають. Обмеження ставиться також до чаю, кава (взагалі, рідини до 1літра),

цукрам і виробам його утримуючої. Повністю виключаються солоні, гострі й копчені продукти. Не можна є морозиво, жирне м'ясо й м'ясні субпродукти

Рекомендовані продукти: отварная раба й нежирне м'ясо, не більше 2 разів у тиждень вимочений оселедець, докторська ковбаса, нежирна шинка, молочнокислі продукти, нежирні сирий і сир, вегетаріанські супи, супи з м'ясом на «вторинному» бульйоні (не більше 2 разів) у тиждень, хліб ( 200 р. у день), вінегрети, салати із фруктів й овочів.

Дуже корисно є салат ( 2-3 рази в тиждень) із дрібно нарізаного яблука, петрушки, мандарина зі шкіркою (без кісточок), однієї столової ложки соку лимона й такої ж кількості натурального меду.

Дієта №10а.

Рекомендована при захворюваннях серця з недостатнім кровообігом.

Дозволені майже всі ті ж продукти, що й для лікувального стола № 10 з невеликими обмеженнями. Обмежують рибу ( до 50м у день), м'ясо. Овочі рекомендують тільки у вареному й протертому виді. Фрукти можна сирими, але тільки в протертому виді. Заборонено житній хліб, а пшеничний тільки безсольовий(150 м у день) Різко обмежують сіль до 2 м, або повністю виключають. Вся їжа готується без солі. Рідину обмежують до 600мол. Харчування обов'язково дробове. Сахара в день дозволено не більше 40 грамів, вершкового масла не більше 10 грамів.

Вимірювання водного балансу:

У хворого з набряками потрібно кожного дня вимірювати його денний водний баланс.

Приготувати мірний посуд для мочі, куди пацієнт буде мочитися (мерный стакан, банку).

Кожен раз як пацієнт помочиться, збирайте мочу в мірний посуд та вимірюйте кожну порцію.

Підлік починають після ранноьго мочеспускання (обычно бывает часов в 6 утра) та закінчувати в ранці наступного дню.

Записуйте дані в щоденник в дві колонки: в одній кількість випитої рідини, в другій – колькість виділеної мочі, складіть отримані данні.

В нормі виділяється 65-75% від объєму випитої рідини, при цоьму враховувати треба не тольки рідини в чистому вигляді, але й фрукти, овощі, супи.

Приклад заліку водного балансу в наступній формі:

час	Вжито	Кількість рідини	час	Виділено сечі в мл
9.00	Завтрак	250,0	10.40	220,0
10.00	В/в капельно	400,0	12.00	180,0
14.00	Обід	350,0	17.00	150,0
16.00	Полдник	100,0	20.00	200,0
18.00	вечеря	200,0	3.00	170,0
21.00	Кефір	200,0	6.00	150,0
За сутки	Усього вжито	1500,00	Усього	1070,0