Вопрос № 1. Местное обезболивание. Фармакологические препараты, применяемые для обезболивания. Виды обезболивания.

Анестезия в переводе с греческого языка означает «отсутствие чувствительности». Различают полное отсутствие чувствительности - анестезия (потеря болевой, тактильной. Температурной, двигательной чувствительности) и анальгезия – потеря только болевой чувствительности.

Под местным обезболиванием понимают выключение чувствительности на определённом участке тела при сохранении всех других функций животного.

При введении местных анестетиков теряется в первую очередь болевая, обонятельная, вкусовая, двигательная чувствительность, и в последнюю очередь теряется тактильная чувствительность.

В хирургической практике наиболее широкое применение имеют следующие анестезирующие вещества: новокаин, кокаин ,совкаин, дикаин.

Эти вещества вызывают временный разрыв рефлекторной дуги, то есть вызывают химическую невректомию. К местно анестезирующим веществам предъявляют следующие требования: обладать анестезирующей силой, отсутствие токсичности и вредного влияния на ткани.

Течение местного обезболивания можно разделить на следующие периоды:

1. введение анестезирующего раствора;

2. период выжидания - 5-7 минут при инфильтрационной анестезии, 10-20 минут при проводниковой;

3. период полной анестезии разный в зависимости от анестезирующих веществ и их концентрации;

4. период восстановления чувствительности;

5. период полного восстановления чувствительности.

Показания и противопоказания

Местная анестезия является самым безопасным методом обезболивания. Не больший процент осложнений и отсутствие смертельных исходов привели к широкому использованию этого метода анестезии в хирургической практике. Местная анестезия обладает качествами, отвечающими основным требованиям, предъявляемыми хирургами к методам обезболивания: безопасность, безвредность для организма, полное обезболивания и простота методики.

Противопоказания к местной анестезии встречаются редко. Противопоказаниями к этому методу являются: резкое нервное возбуждение, операции, связанные с нарушениями газообмена.

Способы местного обезболивания

Поверхностная анестезия (плоскостная анестезия). Простым методом обезболивания является смазывание поверхности тканей или слизистых оболочек раствором обезболивающего вещества или прикладывание к ним смоченных обезболивающим веществом тампонов. Используют для обезболивания конъюнктивы, слизистых, серозных и синовиальных оболочек.

На конъюнктиву глаза наносят пипеткой 2-5% раствор кокаина (20 минут обезболивания) или 1-2%-ные растворы дикаина и совкаина (1:1000) для более длительной анестезии.

Для обезболивания слизистых оболочек ротовой полости, носа, половых органов готовят водные растворы: 10%-ные растворы кокаина или новокаина, 1-2%-ный раствор дикаина (до 1 часа), 0,1-1%-ные растворы совкаина (1-2,5 часа). В связи с тем что, при анестезии путём смазывания слизистых оболочек применяются концентрированные растворы анестетиков, которые быстро всасываются, при этом методе обезболивания могут наблюдаться тяжёлые осложнения, что требует особой осторожности при его использовании.

Синовиальные оболочки суставов, сухожильных влагалищ и сумок обезболивают путём инъекции в них 4-6%-ного раствора новокаина от 5 до 70 мл. в зависимости от объёма полости.

Инфильтрационная анестезия. В её основе лежит пропитывание анестезирующим раствором тканей в области операции. Обезболивающее вещество приходит в непосредственное соприкосновение с рецепторами и нервными стволами, вызывая перерыв проводимости нервных импульсов.

При прямой инфильтрационной анестезии раствором пропитывают все ткани операционного поля, при непрямой инфильтрационной анестезии рассчитывают на диффузию обезболивающего раствора и постепенного пропитывания им всех тканей. Применяют 0,20%-ный -0,5%-ный растворы новокаина. Для крупных животных иногда применяют 1%-ные растворы. Иглы тонкие и длинные. Иглу вкалывают вначале в толщу кожи и вводят 1-3 мл. до образования вздутия- инфильтрационный валик, затем иглу продвигают всё время вводят раствор новокаина.

Если протяжённость разреза больше длинны иглы, последнюю снова вкалывают у края валика и продолжают инъекцию. Обезболивание более широкой полосы анестезии Магда рекомендует во время продвижения иглы в тканях смещать её в обе стороны от намечаемой линии разреза.

Внутрикожные инъекции растворов анестетиков высоких концентраций могут вызвать некрозы.

Циркулярная инфильтрационная анестезия. В поверхностных очагах поражения полостные инъекции делают из 2-4 точек с помощью длинных игл. Из точек под углом пропитывают ткани придавая направлению инъекции форму ромба, стороны которого окружают очаг поражения, в глубине тканей концы игл сближают так, чтобы в общей сложности характер всей инфильтрации приобрёл форму конуса. Такой способ инфильтрации применяют при экстирпации новообразований, свищей, язв.

Разновидностью инфильтрационной анестезии является анестезия поперечного сечения конечности, когда раствором новокаина инфильтруют на том или ином уровне её все мягкие ткани конечности. Этот вид анестезии применяют при ампутации конечности, вправлении переломов, вывихов.

Метод тугого ползучего инфильтрата по Вишневскому. Автор предложил послойный способ анестезии слабым раствором новокаина. Введение раствора в ткани под значительным давлением обеспечивает непосредственный контакт анестезирующего вещества с рецепторами и нервными стволами. Автор отказался от расчёта на диффузию новокаина и основал метод на активном продвижении новокаина к нервным элементам области операции. Эта задача осуществлялась применением больших количеств слабых растворов новокаина, вводимого в виде послойного, тугого ползучего инфильтрата, распространяющегося по фасциальным и апоневротическим футлярам. В начале производства анестезии внутрикожно вводят раствор новокаина на всю длину будущего разреза. После этого делают тугой инфильтрат в подкожной клетчатке. Сразу рассекают кожу и подкожную клетчатку. После этого делают тугой инфильтрат под апоневрозом, в следующем фасциальном ложе и так далее. При осуществлении этой методики хирург попеременно работает шприцем м скальпелем.

Расходование 0,25%-ного раствора новокаина на 1 операцию может доходить до 1 литра, причём явление токсикоза не отмечается.

Это объясняется, с одной стороны, низкой токсичностью слабых растворов новокаина, с другой - том, что значительное количество раствора вытекает при разрезе тканей сразу же при образовании тугого инфильтрата.

Преимуществом данного метода является возможность так называемой гидравлической препаровки тканей, осуществляемой тугим ползучим инфильтратом, который, раздвигая и разъединяя сращения, облегчает выделение поражённых органов.

Введение большого количества раствора уменьшает кровотечения, так как при этом сдавливаются мелкие сосуды, а более крупные становятся хорошо заметными в инфильтрированных тканях и могут быть легко захвачены гемостатическими пинцетами; одновременно облегчаются анатомо-топографическая ориентировка и разъединение тканей по ходу операционного доступа.

Проводниковая (регионарная ) анестезия Для получения проводниковой анестезии раствор впрыскивают или в толщу доступной части нерва (эндоневральная анестезия) или непосредственно возле нерва (переневральная анестезия), чтобы раствор проникал в нерв путём диффузии. Последний способ легче осуществим и безопасен. В связи с тем, что нерв на всём протяжении окружён оболочкой, пользуются более концентрированными растворами (2-4%-ными) для успеха проводниковой анестезии важно знать типы ветвлений, топографию и зоны иннервации чувствительных нервов оперируемой области. Инъекции в области того или иного могут быть выполнены либо на протяжении всего нерва (периферическая), либо в близи его формирования (центральная анестезия).

Способы проводниковой анестезии различают по анатомическому местоположению инъекций. Блокаду нервов и выхода их из межпозвоночных отверстий определяют как паравертебральную анестезию. Блокаду нервов у вентральных крестцовых отверстий называют парасакральной, а на уровне свободных концов поперечнорёберных отростков паралюмбальной; по ходу межрёберных нервов – межрёберная.

Чтобы анестезирующий раствор случайно не попал в лежащий возле нерва сосуд, вначале иглу вкалывают, не соединяя её со шприцем. Убедившись, что из неё не выделяется кровь, подсоединяют шприц и приступают к инъекции. Анестезия при эндоневральной инъекции наступает через 3-5 минут, при переневральной через 8-15 минут и продолжается 45 – 60 минут. Эфедрин и адреналин удлиняют анестезию до 2^х часов.

Преимущества регионарной анестезии перед инфильтрационной выражается в том, что для обезболивания обширных областей расходуется относительно небольшое количество раствора (5-20-30) и требуется меньше уколов; места инъекции часто находятся вдали от очага заболевания, а это удобно при гнойно-воспалительных процессах в определённой области; действие проводниковой анестезии значительно дольше, чем инфильтрационной.

Эпидуральная анестезия (спино-мозговая). Спинномозговое обезболивание было предложено Биром в 1899 году. По существу спинномозговое обезболивание является одним из видов проводниковой анестезии. При этом способе нервные стволы и корешки спинномозговых нервов блокируют в полости позвоночного канала – в эпидуральное пространство (эпидуральная анестезия). Если проколоть твёрдую и паутинную оболочки, раствор проникает в подпаутинное пространство (субдуральная, субарахноидальная анестезия). Практическое значение в ветеринарной практике имеет эпидуральная анестезия.

Позвоночный канал на всём своём протяжении выстлан надкостницей – эндоостом. Он имеет междужковые и межпозвоночные отверстия. Первые закрыты плотными пластинчатыми междужковыми связками, через вторые выходят спинномозговые нервы.

Спинной мозг заканчивается, конически заостряясь; у лошадей - на границе 1-2 крестцового позвонка; у крупного рогатого скота – у передней границы первого; у овец – в конечной части крестца; у свиней между 1и2 крестцовыми позвонками; у собак – на границе 6-7^гопоясничного позвонка; у кошек – на средине хвоста; у верблюдов – в начальной части крестца. На перечисленных уровнях конус спинного мозга переходит в концевую нить, обрывающуюся на уровне первых хвостовых позвонков. Спинной мозг окружён тремя оболочками: Мягкой, паутинной и твёрдой.

Твёрдая мозговая оболочка одевает и корешки спинномозговых нервов до места входа их в межпозвоночные отверстия, где она переходит в оболочку нерва.

В спинномозговом канале имеются 3 пространства:

1. подпаутинная полость между мягкой и паутинной оболочками, где имеется ликвор - спинномозговая жидкость.

2.субдуральная полость - между твёрдой и паутинной оболочками, также содержит ликвор.

3. эпидуральная между твёрдой мозговой оболочкой и стенкой позвоночного канала. Содержимым эпидурального пространства является: рыхлая жировая ткань, корешки нервов и сосудистая сеть.

Эпидуральное пространство – наиболее удобное место для инъекций анестезирующего раствора. В зависимости от места введения раствора различают: сакральную, люмбо-сакральную и люмбальную анестезию.

Сакральная анестезия – более простой и распространённый способ эпидуральной анестезии. Легко осуществим у крупного рогатого скота и лошадей. Проводят при операциях на наружных половых органах, влагалище, тазовых конечностях, крупе, задней части живота.

Различают: низкую (заднюю) и переднюю (высокую) сакральную анестезию.

При низкой анестезии инъецируют небольшое количество раствора, который достигает только передней части крестцового отдела, а при высокой анестезии раствор проникает за границы крестцового отдела позвоночника.

Место проведения высокой сакральной анестезии - между последними крестцовыми позвонками и 1^м хвостовым, а низкую между 1 и 2 хвостовыми. В практике наиболее широко применяют низкую сакральную анестезию. Количество раствора, необходимое для инъекции, рассчитывают следующим образом: акушерским циркулем измеряют длину крупа – от маклока до седалищного бугра и полученную цифру делят на три. Это и будет нужное количество раствора в миллилитрах для низкой анестезии.

Необходимы иглы с мандренами до 10 см и диаметром 1 мм. Место укола хорошо прощупываемое углубление между остистыми отростками первых и вторых хвостовых позвонков. Его лучше определить, если приводить в движение хвост, легко устанавливается подвижность между позвонками.

Иглу вначале протыкают перпендикулярно к поверхности кожи, а затем после её прокола, направляет несколько вперёд под углом 45-60⁰. Иглу продвигают и прободение междужковой связки ощущается как преодоление тугого препятствия. Если игла упирается в дно канала, её нужно извлечь на 0,5 см. Глубина укола у лошадей 3 – 6 см, у крупного рогатого скота 2-4 см. Истечения ликвора как правило не бывает. Применяют 1,5-2,0 % растворы новокаина, вводят медленно. Через 5-15 минут расслабляется хвост, анус, вульва, расширяется просвет прямой кишки и влагалища. Анестезия длится 45- 1,5 часа.

У жвачных, плотоядных раствор вводят также. Количество раствора определяют следующим образом: измеряют в сантиметрах расстояние от затылочного гребня до корня хвоста, полученное число делят на 10, определяя, таким образом, количество раствора.

Люмбосакральная анестезия чаще применяется у крупного рогатого скота на лежачем животном. Точку укола на пересечении двух линий: срединной – по остистым отросткам и поперечной, соединяющей наружные подвздошные бугры. Кожу прокалывают – здесь сопротивление, а потом как в пустоту – эпидуральное пространство. Вводят 20-30 мл 3%-ного раствора новокаина. Анестезия через 8-30 минут.

Люмбальная эпидуральная анестезия у крупного рогатого скота.

Раствор вводят в отверстие между дугами 1и2 поясничных позвонков. Обезболивается область живота, нервы конечностей не затрагиваются. Точка вкола на пересечении 2^хлиний: парамедианная по верхушкам остистых отростков и параллельная к ней линия, соединяющая поперечно-рёберные отростки 2^го поясничного позвонка. Сначала прокалывают кожу обычной иглой и вводят 3%-ный раствор новокаина 10 мл, чтобы пропитать ткани межостистого промежутка, заем эту иглу извлекают и вводят на глубину 5-9 см, вводят 10 мл 4%-ного раствора. Длительность действия его свыше 2,5 часов. Трудно выполнять.

Растворы новокаина применяются в хирургической практике только с целью обезболивания. Вишневский (1931-1932) теоретически обосновал лечебное свойство растворов новокаина. Клиническими и экспериментальными наблюдениями установлено, что растворы новокаина обладают слабыми анестезирующими бактериостатическими действием. Первичная обработка ран под местным обезболиванием вела к первичному заживлению ран или уменьшала степень воспалительных явлений в последующем течении. При сочетании с антибиотиками новокаины не только не уменьшают активности их действия, но и усиливает и удлиняет её. Новокаины являются слабыми раздражителями нервной системы, вызывая и улучшая трофические сдвиги в очаге поражения. Этот эффект проявляется даже в отдалённых пунктах от места введения новокаина. Слабые (0,25%-ные) растворы заменяют сильные раздражения на слабые, этим самым ускоряются процессы заживления в поражённых тканях

Надплевральная блокада чревных нервов и подчревного симпатического ствола по Мосину.

Блокада предложена с целью предупреждения развития послеоперационных воспалительных процессов брюшины и органов брюшной полости, а также с терапевтической целью при развивающемся воспалительном процессе в брюшной полости и её органах. Сущность метода состоит в введении раствора новокаина в надплевральную клетчатку, окружающую пограничные симпатические стволы и чревные нервы. При этом возникает блокада почти всех нервных симпатических путей к органам брюшной и тазовой полостей.

Техника: Крупных животных фиксируют в стоячем по­ложении, мелких - в лежачем. Тщательно готовят операционное поле. Иглу длиной 8—10 см, толщиной до 1,5 мм вкалывают у крупных животных впереди последнего ребра, а у мелких — по заднему его краю в желобе, образованном подвздошно-реберной и длиннейшей мышцами, отступив на ладонь от остистых отростков грудных по­звонков. Иглу вводят под углом 30—35° к горизонтали и продвигают до упора в тело позвонка. По мере введения иглы инъеци­руют 0,5%-ный раствор новокаина, плавно отклоняя иглу от перво­начального положения кверху и одновременно медленно продвигая ее в глубину до момента свободного вытекания раствора под давле­нием поршня в надплевральную клетчатку. Введя 5—10 мл раство­ра, шприц отсоединяют. При правильном положении иглы из ее ка­нюли каплями вытекает раствор, а игла колеблется синхронно пульсации аорты и дыхательным движениям.

При проколе плевры капли жидкости из иглы не выходят, а, наоборот, через иглу в плевральную полость поступает воздух. В этом случае иглу чуть-чуть извлекают и, изменив ее положение, заверша­ют введение раствора новокаина. Аналогично поступают при бло­каде на противоположной стороне.

Количество раствора 1 мл на 1 кг массы тела и инъецируют равными порциями с каждой стороны. Собакам, овцам, козам и свиньям инъецируют 3 мл на 1 кг массы тела.

Действие надплевральной блокады заключается в том, что она преграждает пути для сильных болевых и других импульсов, поступающих в кору головного мозга от рецепторов брюшины и органов брюшной полости и тем самым сохраняют клетки коры больших полушарий от функционального истощения. Кроме того, блокада повышает трофический тонус симпатической нервной системы, получающей от новокаина слабое раздражение , выравнивающее парабиотическое состояние поражённых нервов.