34.Техника операции при прямой паховой грыже.

Цель герниопластики паховой грыжи заключается в предотвращении выпячивания брюшины через дефект в брюшной стенке. Целостность брюшной стенки восстанавливают одним из двух способов: 1) закрытием грыжевого дефекта до необходимого размера с помощью апоневроза и 2) замещением неполноценной поперечной фасции большим синтетическим протезом. Эти два метода иногда комбинируют.

В настоящее время существуют три методики проведения пластики паховых грыж с применением переднего подхода: способ Марси (Магсу), заключающийся в простом закрытии кольца, операция Бассини (Bassini) и грыжесечение МакВэя—Лотейссена (McVay—Lotheissen) с использованием связки Купера. Все эти операции обладают в одинаковой степени удовлетворительными результатами в случае первичных грыж; при соответствующих показаниях у взрослых "их легко осуществляют под местной анестезией. Рецидивирующие паховые грыжи фиксировали с помощью классического грыжесечения, но в последнее время предпочитают использовать методы с применением протезирования, так как их результаты лучше. Классическая герниопластика состоит из трех частей; рассечение пахового канала, восстановление мышечно-гребешкового отверстия и закрытие пахового канала.

Метод Марси заключается только в сужении расширенного глубокого пахового кольца. Эта операция, обычно называемая простым закрытием кольца, показана мужчинам и женщинам, имеющим косые грыжи, сопровождающиеся только минимальным повреждением глубокого пахового кольца. Способ Марси восстанавливает анатомию глубокого пахового кольца посредством помещения одного или двух швов на дугу поперечного апоневроза и подвздошно-лобковый тракт, как раз медиальнее семенного канатика.

Операция Бассини по восстановлению мышечно-гребешкового отверстие состоит в захватывании в шов края прямой мышцы с влагалищем и пришивании ее к паховой связке, при этом укрепляется глубокое паховое кольцо и треугольник Гессельбаха. Следовательно, указанный метод показан при всех прямых и косых паховых грыжах. В Северной Америке операция Бассини заключается в высоком лигировании грыжевого мешка, приближении соединенного сухожилия и внутренней косой мышцы живота к спускающемуся отлого краю паховой связки и наложении узловых швов. Герниопластика по МакВэю—Лотейссену восстанавливает три области, представляющие мышечно-гребешковое отверстие и наиболее подверженные образованию грыжи, а именно, глубокое паховое кольцо, треуголь-^ ник Гессельбаха и бедренный канал. Метод МакВэя—Лотейссена заключается в сшивании дуги апоневроза поперечной мышцы со связкой Купера медиально и с влагалищем бедренных мышц латерально. Выполнение послабляющего разреза обязательно для предотвращения большого натяжения по линии швов.

35.Этапы развития косой паховой грыжи.

При косых паховых грыжах выпячивание передней брюшной стенки происходит в области fossa inguinalis lateralis. При своем продвижении грыжи проходят косо, книзу и медиально вдоль пахового канала, а затем через наружное паховое отверстие — в подкожную жировую клетчатку или в мошонку.

В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж (по А. П. Крымову).

1. Начинающаяся грыжа, hernia inguinalis obliqua incipiens. Грыжа определяется введенным через наружное отверстие пахового канала пальцем в виде овальной формы напряженной опухоли, которая появляется только в момент натуживания больного и сразу же исчезает по прекращении напряжения брюшного пресса.

2. Канальная грыжа, hernia obliqua canalis inguinalis. При этой форме грыжи дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала.

3. Косая паховая грыжа семенного канатика, hernia inguinalis obliqua funicularis. Грыжа выходит из наружного отверстия пахового канала и располагается в составе семенного канатика. При этом в паховой области пальпируется различной формы опухолевидное выпячивание.

4. Косая пахово-мошоночная грыжа, hernia obliqua inguino-scrotalis. Грыжа спускается в мошонку и растягивает ее иногда до значительных размеров.

Кроме того, А. П. Крымов различает несколько разновидностей косой паховой грыжи.

1. Пахово-промежуточная грыжа, hernia interstitialis. Грыжевой мешок при этом располагается кзади от апоневроза наружной косой мышцы и иногда настолько спаян с ним, что при рассечении апоневроза можно рассечь и грыжевой мешок. Яичко в таких случаях редко располагается ниже наружного отверстия пахового канала и находится или в брюшной полости, или в паховом канале.

2. Пахово-предбрюшинная грыжа, hernia praeperitonealis. Грыжевой мешок такой грыжи чаще имеет двухкамерную форму. Одна камера располагается в паховом канале, другая — в предбрюшинной клетчатке между поперечной фасцией и париетальным листком брюшины. Предбрюшинная камера грыжевого мешка обычно сращена с париетальной брюшиной.

3. Пахово-поверхностная грыжа, hernia ingumo-superficialis. Эта разновидность грыжи наблюдается редко. Грыжевой мешок в этом случае состоит из двух камер, одна из которых располагается в паховом канале, а другая — в подкожной клетчатке.

4. Осумкованная паховая грыжa, hernia inguino-encystica (грыжа Купера). При осумкованной грыже имеется два грыжевых мешка, заключенных один в другой.

5. Околопаховая грыжа, hernia parainguinalis. Грыжа выходит из пахового канала в подкожную клетчатку не через его наружное отверстие, а через какую-либо щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота.