32.Тактика хирурга при ревизии брюшной полости по поводу перитонита.

Оперативное лечение перитонита не может быть стандартизировано из-за разнообразия причин, вызывающих его. Операция состоит из пяти последовательно выполняемых этапов:

1. Оперативный доступ – срединная лапаротомия, обеспечивает оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости.

2. Устранение или надёжная изоляция источника перитонита. Объём хирургического вмешательства должен быть минимальным. Цель операции – устранение источника перитонита (аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия и т.д.). Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных условиях для пациента.

3. Интраоперационная санация брюшной полости. Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критического уровня (105 в 1 мл), создавая тем самым благоприятные условия для ликвидации инфекции. Качественный состав промывной жидкости не имеет принципиального значения кроме перитонитов, вызванных анаэробной флорой), так как кратковременный контакт с брюшиной вряд ли может оказать бактерицидное действие на перитонеальную флору. Для промывания используют растворы (8-10 л), предварительно охлаждённые до +4-60С. Целесообразность достигаемой при этом интраоперационной локальной абдоминальной гипотермии заключается в снижении интенсивности обменных процессов, резко повышающихся при перитоните, подавлении резорбтивной функции брюшины и уменьшении эндотоксикоза, достижении сосудосуживающего эффекта с повышением системного АД.

4. Декомпрессия кишечника.

Наложение стом при диффузном распространённом перитоните нежелательно. Декомпрессия достигается с помощью назогастроинтестинальной интубации тонкой кишки хлорвиниловым зондом. Её проводят в токсической и терминальной стадиях перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение. Протяжённость интубации - 70-90 см дистальнее связки Трейтца. Толстая кишка дренируется через заднепроходное отверстие. Зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и раннее энтеральное питание приводит к раннему восстановлению функциональной активности ЖКТ, снижает проницаемость кишечного барьера для микрофлоры и токсинов.

5. Операция завершаетсядренированием брюшной полости хлорвиниловыми дренажами для внутрибрюшного введения антибиотиков и аспирации перитонеального экссудата. Выбор методики дренирования зависит от степени распространения поражения поверхности брюшины и может заключаться как в дренировании непосредственно гнойного очага при местном перитоните, так и дренировании подпечёночного пространства, боковых каналов и подвздошных ямок при общем тотальном перитоните для проведения перитонеального диализа. Хорошо зарекомендовал себя метод запрограммированных релапаротомий, при котором производится временное закрытие брюшной полости для того, чтобы в послеоперационном периоде можно было проводить систематические ревизии и лаваж.

33.Этапы развития прямой паховой грыжи.

При прямых паховых грыжах выпячивание передней брюшной стенки происходит в области fossa inguinalis medialis. Прямые грыжи направляются в подкожную клетчатку через наружное отверстие пахового канала. Прямые паховые грыжи наблюдаются реже косых, в основном у пожилых субъектов, чаще у мужчин. Они почти не встречаются в детском возрасте. В зависимости от степени развития различают следующие виды прямых паховых грыж (по Н. И. Кукуджанову).

1. Начинающаяся прямая паховая грыжа, hernia inguinalis directa incipiens, когда имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала.

2. Прямая, или интерстициальная, паховая грыжа, hernia inguinalis directa, когда выпячивание достигает значительных размеров, помещаясь в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота.

3. Прямая пахово-мошоночная грыжа, или полная прямая паховая грыжа, hernia inguinalis directa scrotalis. Грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и спускается в мошонку.

Положение нижних надчревных сосудов и семенного канатика по отношению к грыжевому мешку при косой и прямой паховой грыже различно. При косой паховой грыже нижние надчревные сосуды располагаются кнутри от грыжевого мешка, при прямой — эти сосуды лежат кнаружи. Внутренние семенные сосуды и семявыносящий проток при косой паховой грыже лежат чаще под грыжевым мешком, тогда как при прямой паховой грыже они располагаются несколько кнаружи от него.

Прямые паховые грыжи могут быть только приобретенными, а косые — приобретенными и врожденными.