78 Техніка ампутацій плеча і передпліччя. Інструментарій.

АМПУТАЦИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯОперации производятся под наркозом. Положение больного на спине, рука отведена на приставной столик. Этапы ампутации предплечья в нижней трети круговым способом с манжеткой. Разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции производят на 4 см дистальнее уровня распила костей. Выкраивают передний и задний лоскуты, равные по длине половине диаметра предплечья на месте ампутации. Кожу с подкожной клетчаткой и собственной фасцией отворачивают в виде манжетки. Малый ампутационный нож вкалывают плашмя между костями и мышцами; согнув кисть, поворачивают нож под прямым углом к костям, острием к мышцам; разогнув кисть, рассекают сухожилия и мышцы сгибателей. Тем же приемом, дающим возможность предупредить сильное сокращение мышц, рассекают сухожилия и мышцы на тыле предплечья. Мышцы оттягивают, обоюдоострый нож заводят между костями предплечья, рассекают межкостную мембрану и оставшиеся непересеченными мышцы, затем рассекают и распатором сдвигают дистально надкостницу лучевой и локтевой костей. Среднюю часть linteum bifissum протягивают через межкостный промежуток и защищают мягкие ткани, оттягивая их проксимально. В положении супинации распиливают кости предплечья на 2-3 мм дистальнее рассеченной надкостницы. Затем, сняв linteum bifissum, захватывают в кровоостанавливающие зажимы все сосуды, перевязывают и оставляют лигатуры до тех пор, пока не будут усечены все нервы: срединный, локтевой, межкостный, поверхностная ветвь лучевого, кожные нервы предплечья.

Рану зашивают послойно: кетгутом сшивают края собственной фасции, шелком кожу. В углах раны оставляют резиновые выпускники. Руку иммобилизуют гипсовой лонгетой - предплечье согнуто под углом 80° в положении, среднем между пронацией и супинацией.Ампутация предплечья в верхней половине. Ладонно-лучевой и тыльно-локтевой лоскуты выкраивают по длине равные радиусу культи на уровне ампутации с прибавлением на сократимость кожи спереди 3-4 см, сзади - 1,5 см. Лоскуты состоят из кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. У основания отвернутых лоскутов спереди рассекают поверхностные слои мышц, а затем, вколов нож, рассекают глубокие слои; сзади все мышцы разрезают с поверхности в глубину. Остальные этапы ампутации не отличаются от описанных выше.

АМПУТАЦИЯ ПЛЕЧААмпутация плеча может быть произведена по конусо-круговому способу Пирогова. В зависимости от показаний применяется лоскутный метод ампутации с длинным задним или передним лоскутом.Ампутация в средней или нижней трети плеча. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции выкраи-вают передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на уровне оснований этих лоскутов ампутационным ножом разрезают мышцы, учитывая, что двуглавая мышца плеча рассекается дистальнее прочих (проксимальный конец этой мышцы сильно сокращается). Перед рассечением лучевого нерва в него вводят 2% раствор новокаина. Мышцы подтягивают и защищают ретрактором; надкостницу разрезают по окружности кости на 3 мм выше линии распила кости и отделяют распатором в дистальном направлении; кость перепиливают листовой пилой. В культе перевязывают плечевую, глубокую артерию плеча, коллатеральные локтевые артерии; усекают срединный, локтевой, лучевой, кожно-мышечный нервы и кожный медиальный нерв предплечья. Культю зашивают послойно: кетгутовые швы - на края собственной фасции, шелковые — на кожу.Ампутация плеча в верхней трети по Фарабефу. Разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции по sulcus deltoideo-pectoralis ведут до нижнего края большой грудной мышцы, которую отсекают от плечевой кости. Вскрыв футляр клювовидно-плечевой мышцы, обнажают и перевязывают плечевые сосуды. Продолжают разрез мягких тканей до кости вдоль переднего, нижнего и заднего краев дельтовидной мышцы и, отделив ее от плечевой кости, отворачивают кожно-мышечный лоскут кверху. Обнажают и отсекают от плечевой кости сухожилия широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы. Рассекают мягкие ткани по задне-внутренней поверхности плеча до кости и все мягкие ткани защищают ретрактором.Разрезают по всей окружности надкостницу и смещают ее распатором дистально, а затем на 3-4 мм дистальнее разреза надкостницы распиливают плечевую кость. Усекают срединный, локтевой, лучевой, кожно-мышечный и кожные нервы плеча и предплечья. При этом сохраняют подмышечный нерв, иннервирующий дельтовидную мышцу. Производится окончательный гемостаз, культю зашивают послойно: кетгутом - собственную фасцию, шелком - кожу.