№76АМПУТАЦІЇ І ЕКЗАРТИКУЛЯЦІЇ НА КІНЦІВКАХ

Ампутація — усічення периферичної частини органа, а стосовно до кінці­вок — усічення периферичної частини кінцівки на протязі кістки. Усічення кінцівки на рівні суглоба називається вичлененням, або екзартикуляцією.

Абсолютні показання: травматичний відрив кінцівки, великі відкриті пошкодження кінцівки з роз­дробленням кісток, нервових стовбурів, роз­дробленням м'язів і глибоким інфіку­ванням, розвиток тяжкої інфекції, гангрена кін­цівки, злоякісні пухлини.

Відносні показання: хро­нічний остеомієліт з ознаками тяжкого амілоїдозу внутрішніх органів, нейротрофічні виразки кінцівок, які не підда­ються консервативному й оперативному лікуванню, а також схильність до малігнізації, хронічний розповсюджений ту­беркульоз кісток і суглобів у стариків при відсутності ефекту медикаментоз­ного й оперативного лікування.

Класифікація ампутацій. За Бурденко розрізняють ампутації первинні, вторинні, пізні, повторні, або реампутації.

Первинна (екстренна) ампутація -видалення нежиттєздат­них частин кінцівки, практично від­повідає розширеній обробці рани. Виконують до 24 год після одержання травми до роз­витку запального процесу в ділянці по­шкодження.

Вторинну (термінову) ампутацію роблять в межах 7—8 діб при усклад­ненні анаеробною інфекцією, яка загро­жує життю хворого, при розповсюдже­них гнійних ускладненнях, повторних ерозивних кровотечах, гангрені кінцівки, Первин­ні і вторинні ампутації – це операцій, що виконують за ранніми показаннями.

Пізні (планові) ампутації роблять при тривалих незаживаючих ранах і остеомієліті, що загрожують розвитком амілоїдозу органів.

Повторні ампутації (реампутації) роблять при погано сформованій куксі після первинної або вторинної ампута­ції, яка не відповідає вимогам проте­зування, при некрозі, який розпов­сюджується, з приводу гангрени (облі­теруючий ендартеріїт, газова інфекція).

Вибір рівня ампутації. Загальне прин­ципове положення - максимальне збереження дов­жини кінцівки. Чим довший залишений важіль, тим краще буде функціонувати кукса в протезі і, як правило, простіше буде протезування. Вийнятки - прогресуванні гангрени при ендартеріїті, при газо­вій інфекції яке може закін­читись загибеллю хворого.

При роздроб­ленні тканин ампутації виконують за принципом ПХО рани, треба пам'ятати про необ­хідність формування із збережених тка­нин кукси, придатної для протезування. При планових операціях, в завдання яких входить створення абсолютно при­датних для протезування кукс, цілком допустимий вибір рівня ампутації, від­повідного різним ампутаційним схе­мам.

Вибір методу знеболювання залежить від стану хворого і обсягу ампутації. Більшість ампутацій виконують під наркозом. Можлива спинномозкова або перидуральна, чи місцева інфільтрацій­на анестезія. При пересіченні великих нервових стовбурів рекомендується їх інфільтрація розчином новокаїну.

Етапи: розсічення м'я­ких тканин, розпил і обробка кістки, обробка рани, обробки кро­воносних судин і нервів, ушивання рани.

За способом розсічення м'яких тка­нин ампутації ділять на колові і клаптеві. Коловий спосіб роз­січення - м'які тка­нини розсікають під прямим кутом до довгої осі кінцівки. Якщо всі м'які тка­нини розсічені зразу одним рухом до кістки і кістка перепилена на цьому ж рівні, таку ампутацію називають гільйо­тинною.

При одномоментно-коловому способі розсічення м'які тканини пересікають в одній площині до кістки, а потім на рівні відтягнутих прок­симально м'язів перепилюють кістку. Оскільки скоротність шкіри, поверхне­вих і глибоких м'язів неоднакова, при гільйотинному і одномоментному способі розсічення м'які тканини розміщуються у вигляді конуса, на верхівці якого знаходиться кістка (конічна кукса).

Двомомеиіний коловий спосіб розсічення складається з початкового пересічення шкіри та під­шкірної клітковини. Далі по проксималь­ному краю зміщеної шкіри розсікають циркулярно всі м'язи до кістки. На за­кінчення перепилюють кістку з краю від­тягнутих проксимально м'язів.

Триримоментний конусно-коловий спосіб розсічення М. І. Пирогова складається з цир­кулярного розрізу шкіри, підшкірної клітковини і власної фасції, розсічення всіх м'язів до кістки по краю шкіри, яка скоротилась, повторного розсічення м'язів до кістки по краю відтягнутої в проксимальному напрямку шкіри, яка скоротилась. Далі перепилюють кістку.

Клаптеві способи залежно від кількості викрою­ваних клаптів бувають одно- і двоклаптевими. Якщо кла­поть утворений не лише з шкіри, підшкірної клітковини, а й з власної фасції, такий спосіб називається фасціопластичним. Якщо до шкірно-фасціального клаптя входить смуга окістя, спосіб називається фасціоокіснопластичним. При кістково-пластичному способі ампутації опил кістки покри­вають кістковою пластинкою разом з окістям, які входять до складу клаптя. Сухожилково-пластичний спосіб передбачає укриття опилу кістки зшитими сухожилками м'язів.

Довжина клаптя або клаптів має на кілька сантиметрів пере­вищувати діаметр кінцівки на даній ділянці ампутації внаслідок скорочення шкіри. Клапті при ампутаціях нижніх кінцівок слід викроювати з передньо-медіальної або передньолатеральної по­верхніЗалежно від стану тканин і їх крово­постачання рану можна ушити або ж залишити відкритою. Відповідно до цього в першому випадку спосіб на­зивається закритим клапте­вим, у другому — відкритим.

Виконання основних етапів ампутації кінцівки. Більшість ампутацій кінцівок може бути виконана під еластичним бинтом Есмарха. Перед накладенням бинта кінцівку частково знекровлюють підняттям її на кілька хвилин. Перед ампутацією роблять розраху­нок рівня розрізу при колових способах і довжини шкірного клаптя при клапте­вих.

Пересічення м'язів. роблять дистальніше рівня опилу кістки, бо після скорочення вони опиняються на рівні опилу, де і знаходять нові точки прикріплення. Це забезпечує надалі високу функціональну можливість кук­си.

Пересічення нервів. Пересічення обережно виділеного нерва на 5—6 см проксимальніше рівня ампутаційної рани виконується після введення під епіневрій 2 % розчину новокаїну одним рухом гострого леза перпендикулярно до поздовжньої осі нерва. При ампутації обробляють великі нервових стовбурів, та шкірні нерви.

Обробка кісткової кукси. Розрізняють окісний, безокісний і кістково-пластич­ний способи обробки кістки. При залишен­ні гострих країв і шипів утворюються остеофіти, які можуть бути різної форми і величини і є при­чиною неможливості використання про­тезів.

Окісний або підокісний спосіб передбачає цир­кулярне розсічення окістя дистальніше рівня опилу кістки,відсу­нення окістя распатором у проксимальному на­прямку. Після перепилювання кістки опил прикривають утвореною окісною манжеткою завширшки 3—4 см, на яку накладають кисетний шов.Безокісний спосіб - циркулярне пересіченні окістя і зсуванні його в ди­стальному напрямку. Кістку перепи­люють на такому рівні, щоб залишився кінець кукси, позбавлений окістя на протязі 0,2—0,4 см. Кістково-пластичний спосі б передбачає укриття кісткового опилу кістковим фрагментом з окістям.

Обробка кровоносних судин. Біль­шість ампутацій проводять під есмарховським бинтом, який знімають після лігування великих судин. Сильну крово­течу з м'язових артеріальних гілок, яка іноді виникає, зупиняють накладен­ням прошивних лігатур. Коли ж накла­дення джгута неможливе або проти­показане (ампутація біля основи кін­цівки, анаеробна інфекція, облітерую­чий ендартеріїт, злоякісні новоутворен­ня) , роблять попередню перев'язку судин.

№77 Техніка ампутацій і екзартикуляцій пальців кисті і стопи. Інструментарій.

Ампутация и экзартикуляция пальцев

Основной принцип усечения пальцев — максимальная экономия, отсечение только нежизнеспособных участков с сохранением, если возможно, мест прикрепления сухожилий. При наличии дефекта кожи используется пластика местными тканями или первичная пересадка свободного кожного лоскута или кожного лоскута на ножке.

Положение больного на спине, кисть отведена на приставной столик и пронирована. Обезболивание: при ампутации фаланг пальцев— местная анестезия по Лукашевич —Оберсту; при экзартикуляции пальцев—проводниковая анестезия по Браун —Усольцевой на уровне средней трети межпястных промежутков или в области запястья. По Лукашевич — Оберсту иглу вкалывают в основание тыльной поверхности пальца и струю 0,5 — 1 % раствора новокаина направляют к тыльным и ладонным сосудисто-нервным пучкам. Введя 10—15 мл раствора, на основание пальца накладывают резиновый жгутик.

Ампутация дистальной (ногтевой) фаланги. Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают с ладонной стороны, отступив от линии распила концевой фаланги на длину ее диаметра. Выкраивают ладонный лоскут. На тыле ногтевой фаланги кожу с подкожной клетчаткой разрезают по кости на уровне распила. Оттянув мягкие ткани, пилой Джильи отпиливают разрушенную дистальную часть фаланги, а края ладонного лоскута и тыльного разреза сшивают шелковыми швами. Кисть и оперированный палец иммобилизуют в состоянии небольшого сгибания.

Экзартикуляция дистальной (ногтевой) фаланги. Разрез кожи, подкожной клетчатки, сухожилий и суставной сумки на тыльной стороне ведут по проекции межфалангового сустава, которую определяют по линии, проведенной от середины боковой поверхности средней фаланги на тыл удаляемой фаланги на максимально согнутом пальце. Ножницами, введенными в полость сустава, рассекают боковые связки, после чего сустав полностью раскрывается. Скальпелем, заведенным на ладонную поверхность вычленяемой фаланги, отделяют от нее ладонный лоскут, равный по длине диаметру

пальца на месте экзартикуляции. В результатетакого приема ладонный лоскут у его основания полнослойный, а к концу сходит на нет, так что в лоскуте остается только слой эпидермиса, который, зашивая рану, легко адаптировать с

кожей тыльного разреза. Незначительное кровотечение останавливают наложением на края кожных разрезов шелковых

швов. Кисть и палец в слегка согнутом положении укладывают на шину. Вычленение средней фаланги. От описанного

ранее хода операции отличается тем, что после удаления фаланги в тыльном крае и ладонном лоскуте отыскивают пальцевые сосудисто-нервные пучки и захватывают зажимами артерии, маркируя ими расположенные рядом с сосудами нервы. Тщательно выделяют выше уровня кости и отсекают лезвием безопасной бритвы два тыльных и два ладонных пальцевых нерва. После этого перевязывают сосуды, зашивают рану.

Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо. Производят подошвенный разрез всех мягких тканей до кости по подошвенно-пальцевой складке, а в области I плюсневой кости на 1—2 см дистальнее этой складки (рис. 165). «Фестончатый» разрез на тыле в связи с большой сократимостью кожи на тыле пальцев производят дистальнее, чем в межпальцевых промежутках; продольные разрезы ведут вдоль боковых поверхностей I и V плюсневых костей в проксимальном направлении до головок этих костей. Подошвенный и тыльный лоскуты оття- гивают крючками проксимальнее плюснефаланговых суставов; пальцы сильно сгибают, одновременно вскрывают со стороны тыла все плюс-

нефаланговые суставы; рассекают сухожилия разгибателей и боковые связки суставов. Далее, начиная слева, поочередно вскрывают суставы сбоку и отсекают один за другим все пальцы одним препаратом. После этого в промежутках между головками плюсневых костей находят и перевязывают пальцевые артерии. По лигатурам на них отыскивают и усекают пальцевые нервы. Тыльный и подошвенные лоскуты сшивают: кетгутовыми швами — собственную фасцию, шелковыми — кожные края.