1. Фасции шеи, их классификация, клиническое значение. Межфасциальные клетчаточные пространства.

2. Складки, связки, сумки брюшины.

3. Вычленение в лучезапястном суставе.

1. В переднем отделе шеи мышцы и фасции располагаются в несколько слоев, ограничивая клетчаточные пространства, окружающие мышцы, органы и сосудисто-нервные пучки. Поверхностная фасция, fascia superficialis, тонкая и рыхлая, находится непосредственно под кожей. Расщепляясь, образует футляр для m. platysma. Поверхностная фасция переходит из области шеи на лицо и грудную клетку. Собственная фасция, fascia propria, окутывает со всех сторон шею и образует футляры поверхностно расположенных мышц — грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных. Кверху от подъязычной кости образует ложе подчелюстной слюнной железы. Между пластинками второй фасции шеи образуется надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, spatium interaponeuroticum suprasternale. В нем, ближе к яремной

вырезке, находится arcus venosus juguli. Лопаточно-ключичная фасция, fascia omoclavicularis, имеет форму трапеции, которая вверху фиксируется к подъязычной кости, а внизу — к внутренней поверхности рукоятки грудины и обеих ключиц, образует футляры для группы мышц, лежащих впереди трахеи: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus. Внутришейная фасция, fascia endocervicalis, состоит из висцеральной пластинки, окутывающей органы шеи, и париетальной, образующей общее влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. На уровне щитовидной железы париетальная пластинка четвертой фасции и третья фасция сращены между собой. Предпозвоночная фасция, fascia prevertebralis, хорошо развита в среднем отделе, образуя здесь костно--фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху прикрепляется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мышцами до III — IV грудного позвонка. В боковых отделах шеи пятая фасция образует футляры для мышц, начинающихся от поперечных отростков шейных позвонков. Отроги предпозвоночной фасции шеи, переходящие с футляров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого сплетений спинномозговых нервов, на подключичную артерию и ее ветви, образуют влагалища сосудов и нервов. Предпозвоночное клетчаточное пространство, расположенное кзади от одноименной u1092 фасции, заполнено длинными мышцами головы и шеи и замкнуто прикреплением пятой фасции вверху, внизу и на основаниях поперечных отростков шейных позвонков.

2. Складки и ямки на передней стенке живота.

1. Складка брюшины, идущая от пупка к верху, к левой сагиттальной борозде печени, где лежит круглая связка печени, где проходят облитерированная пупочная вена и околопупочные вены.

2. Срединная пупочная складка (непарная) – складка брюшины под заросшим мочевым протоком, идущая от верхушки мочевого пузыря к пупку.

3. Медиальные пупочные складки – правая и левая – складки брюшины, под облитерированными пупочными артериями, от боковых поверхностей мочевого пузыря к пупку.

4. Латеральные пупочные складки – правая и левая – складки брюшины, под нижней подчревной артерией и веной.

Между указанными выше складками брюшины, на задней на задней поверхности передней брюшной стенки, располагаются углубления или ямки:

1. Надпузырная, парная, располагается над мочевым пузырем и ограничена: медиально – срединная пупочная складка, латерально – медиальная пупочная складка.

2. Медиальная паховая ямка, парная, находится между медиальной и латеральной пупочными складками. Она является проекцией поверхностного пахового кольца.

3. Латеральная паховая ямка, парная, располагается кнаружи от латеральной пупочной складки. Она является проекцией глубокого пахового кольца.

Производные брюшины в верхнем этаже брюшной полости.

I. Печеночная сумка располагается в верхнем этаже брюшной полости справа. Содержимым ее является правая доля печени и желчный пузырь.

1. Правое поддиафрагмальное пространство ограничено следующими стенками:

верхняя: париетальная брюшина, выстилающая нижнюю поверхность диафрагмы.

нижняя: диафрагмальная поверхность правой доли печени.

задняя: правая часть венечной связки и правая треугольная связка печени.

передняя: часть брюшины (париетальной)

левая: серповидная связка печени.

правая: париетальная брюшина, выстилающая боковую стенку живота.

2. Правое подпеченочное пространство ограничено следующими стенками:

верхняя: висцеральная поверхность правой доли печени с желчным пузырем.

нижняя: корень брыжейки поперечно-ободочной кишки.

задняя: брюшина, выстилающая заднюю стенку живота и печеночно-почечная связка.

передняя: париетальная брюшина, выстилающая переднюю брюшную стенку.

правая: париетальная брюшина, выстилающая правую боковую стенку живота.

левая: круглая связка печени, печеночно-двенадцатиперстная связка.

II. Преджелудочная сумка располагается в верхнем этаже брюшной полости, впереди желудка.

1. Левое поддиафрагмальное пространство ограничено следующими стенками:

верхняя: брюшина, выстилающая нижнюю поверхность диафрагмы.

нижняя: диафрагмальная поверхность левой доли печени.

передняя: брюшина, выстилающая диафрагму и переднюю брюшную стенку.

задняя: левая часть венечной связки и левая треугольная связка.

левая: диафрагмально-селезеночная связка.

правая: серповидная связка печени.

2. Преджелудочная щель (левое подпеченочное пространство). Стенки:

верхняя: висцеральная поверхность левой доли печени; брюшина, выстилающая диафрагму.

нижняя: корень брыжейки поперечно-ободочной кишки.

сзади: малый сальник и передняя стенка желудка.

спереди: брюшина, выстилающая внутреннюю поверхность передней брюшной стенки.

справа: круглая связка печени, печеночно-двенадцатиперстная связка.

слева: селезенка.

Стенки преджелудочной сумки:

верхняя: брюшина, покрывающая диафрагму.

нижняя: поперечно-ободочная кишка.

передняя: брюшина, покрывающая диафрагму и переднюю брюшную стенку.

задняя: левая часть венечной связки печени, левая треугольная связка печени, малый сальник, передняя стенка желудка.

правая: серповидная связка печени, круглая связка печени, печеночно-двенадцатиперстная связка.

левая: селезенка.

III. Сальниковая сумка располагается позади желудка.

Стенки:

передняя: малый сальник и задняя стенка желудка, желудочно-ободочная связка.

задняя: париетальная брюшина

верхняя: хвостатая доля печени и частично диафрагма.

нижняя: корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и сама кишка.

левая: слепой карман селезенки

правая: двенадцатиперстная кишка и винслоево отверстие.

3. При вычленении в лучезапястном суставе сохраняется нижний луче-локтевой сустав, что дает возможность культе производить пронацию и супинацию. Это является существенным преимуществом перед ампутацией в нижней трети предплечья. В то же время при современной протезной технике нет необходимости создавать искусственный лучезапястный сустав, а следовательно, и укорачивать предплечье. При этой операции рубец не следует располагать на шиловидных отростках или на ладонной стороне предплечья.

Ориентировочными точками служат шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. Сустав более доступен с тыльной стороны. Для определения суставной линии к середине прямой, соединяющей оба шиловидных отростка, восстанавливают перпендикуляр. На нем откладывают 1 см по направлению к предплечью. Суставная линия соответствует дуге, соединяющей эти три точки.

Сократимость кожи на ульнарной стороне равна 0, на радиальной и тыльной — приблизительно 1 см.

Круговой способ с манжеткой. Проводят круговой разрез по линии, отстоящей от шиловидного отростка лучевой кости на 4 см, а от шиловидного отростка локтевой кости — на 3 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Захватив часть кожи пинцетом, отпрепаровывают лоскут от глубокой фасции. Лоскут отворачивают кверху, под шиловидными отростками, в виде манжетки. Таким образом доходят до линии сустава. Подойдя к области сустава, хирург сгибает кисть и рассекает сухожилия разгибателей, Сустав вскрывают, начиная от шиловидного отростка лучевой кости, Затем, следуя изогнутости сустава, рассекают тыльную часть капсулы. Подойдя к локтевой части сустава, надо действовать осторожно, чтобы не повредить трехгранный хрящ. Рассекают боковые связки, сустав раскрывается. Войдя ножом в сустав, разрезают ладонную часть капсулы и связки, здесь расположенные. Затем на уровне отвернутой кожи перерезают сухожилия сгибателей. Кисть удаляют. Перевязывают аа. radialis, ulnaris и interosseae. Отыскивают концы nn. mediani, ulnaris и rami superficialis п. radialis и отсекают как можно выше. Снимают жгут и останавли-вают кровотечение из мелких сосудов. Сухожилия антагонистов сшивают во избежание атрофии мышц. Кожу зашивают в поперечном направлении.

Способ Фарабефа. Лоскут выкраивается с ладонной поверхности, причем самая дистальная точка его располагается по осп III пальца, на 5 см книзу от линии лучезапяст-ного сустава. На тыльной стороне кисти наиболее проксимальная точка разреза находится по срединной линии предплечья, на 1 см ниже линии сустава. По бокам линия разреза проходит: на лучевое стороне — на уровне сочленения I пястной кости с большой многоугольной: на локтевой — на уровне гороховидной кости, между ней и бугорком V пястной кости. Разрез имеет форму эллипса, расширенного в ладонной части и суживающегося на тыльной стороне. Отпрепаровая лоскут, перерезают сухожилия и вскрывают капсулу сустава. Перерезка сухожилий, вскрытие капсулы и туалет культи производятся так же, как при круговом способе. Рубец после вычленения по Фарабефу располагается на тыльной стороне.

Билет № 4