34. Офтальмоскопия: методы, клиническое значение при заболеваниях внутренних органов, нервной системы.

Исследуют сетчатку, зрительный нерв и хориоидею методом офтальмоско­пии.

Существует офтальмоскопия прямая и офтальмоскопия в обратном виде. Для обратной офтальмоскопии применяют офтальмоскоп (вогнутое глазное зеркало с отверстием в центре) и 2 лупы. Так же, как при исследова­нии в проходящем свете, лампу помещают слева и несколько позади пациента, чтобы исследуемый глаз был в тени. Врач садится напротив больного на рас­стоянии 40-50 см, приставляет к своему правому глазу глазное зеркало, держа его правой рукой. Чтобы рука не дрожала и тем самым не смещалось отверстие офтальмоскопа со зрачка врача, а пучок света — с исследуемого глаза, следует опереться верхним краем офтальмоскопа на надбровную дугу пациента. Если врач смотрит через отверстие офтальмоскопа, что можно проверить, закрывая свой левый глаз, то он увидит ярко-красное свечение зрачка пациента. При офтальмоскопии и при исследовании в проходящем свете необходимо держать левый глаз открытым для постоянного наблюдения за поведением и общим состоянием исследуемого. Поймав фокус (получив красное свечение зрачка) исследуемого глаза, нужно взять большим и указательным пальцами левой руки двояковыпуклую лупу и поставить ее перед исследуемым глазом перпен­дикулярно световому пучку. При офтальмоскопии обычно пользуются лупой + 13 дптр. Чтобы удержать лупу против исследуемого глаза на ее фокусном расстоянии (7—8 см), необходимо мизинцем левой руки опереться о лоб об­следуемого.

Лучи света, отраженные от внутренних оболочек исследуемого глаза, прой­дя через лупу, соберутся в фокусе ее между глазом врача и лупой, и врач увидит висящее в воздухе увеличенное обратное действительное изображение зрительного нерва, сетчатки и хориоидеи.

Методика обратной офтальмоскопии требует навыка, не всегда удается бы­стро увидеть глазное дно. Начинающему врачу при этом нужно координиро­вать положение лупы и офтальмоскопа и научиться аккомодировать к изобра­жению глазного дна в воздухе.

При офтальмоскопии описанным методом картина глазного дна видна в обратном виде: правая часть - слева, верх — снизу.

На величину изображения влияет рефракция глаза врача. В гиперметро-пическом глазу расстояние между узловой точкой и сетчаткой меньше, чем в эмметропическом, а в миопическом — наоборот, больше. Для гиперметропи-ческого глаза изображение будет больше, а для близорукого — меньше, чем для эмметропического.

Узловая точка - точка, через которую лучи проходят, не преломляясь. В настоящее время обратной офтальмоскопии уже недостаточно. Обратная офтальмоскопия нужна как ориентировочный метод, так как допускает боль­шой обзор. Для более детального исследования глазного дна применяется прямая оф­тальмоскопия, при которой изображение получает 15—16-кратное увеличение. Для прямой офтальмоскопии применяют ручной электри­ческий офтальмоскоп, офтальмоскопическую насадку щелевой лампы и боль­шой безрефлексный офтальмоскоп.

Ручной электрический офтальмоскоп имеет электролампу мощностью 6— 10 Вт, свет от которой с помощью призмы отбрасывается в глаз пациента. Рео­статы, находящиеся в трансформаторе и в ручке офтальмоскопа, позволяют плав­но регулировать напряжение и, следовательно, интенсивность накала лампы.

Все современные ручные электрические офтальмоскопы рефракционные, те снабжены диском с набором корригирующих стекол. Путем поворота ба­рабана, расположенного на офтальмоскопической головке, можно выбрать необходимое стекло. Офтальмоскоп также оснащен различными светофильт­рами, необходимыми при исследовании в бескрасном свете.

В основу конструкции ручного электрического офтальмоскопа положен принцип отделения пучка света, освещающего глазное дно, от пучка света, отраженного от глазного дна и попадающего в глаз врача. Это избавляет от световых бликов, которые мешают при обратной офтальмоскопии.

Если исследуемый глаз близорукий, отраженный пучок лучей будет иметь сходящееся направление, если дальнозоркий — расходящееся. В этих обоих случаях для того чтобы врач, не аккомодируя, увидел отчетливую офтальмос­копическую картину исследуемого глаза, необходимо включить корригирую­щие стекла диска (отрицательные при исследовании близорукого глаза, поло­жительные при исследовании дальнозоркого).

Прямая офтальмоскопия выполняется при расширенном зрачке (1% ра­створ атропина, 1% раствор мидриацила, 0,5—1% раствор тропикамида).

Врач должен держать офтальмоскоп так, чтобы указательный палец руки лежал на корригирующем диске, большой — на кнопке реостата. Удобнее ис­следовать правый глаз пациента своим правым, левый глаз — левым. Расстоя­ние при офтальмоскопии между офтальмоскопом и исследуемым глазом не должно превышать 4 см. Исследующий, приставив офтальмоскоп к своему глазу, приближается к глазу обследуемого до тех пор, пока не увидит изобра­жение какого-либо участка глазного дна. Если детали глазного дна видны пло­хо, то поворотом диска подбирают корригирующую линзу, при которой детали дна видны наиболее отчетливо. При прямой офтальмоскопии виден только небольшой участок глазного дна.

Офтальмологи часто пользуются бинокулярной офтальмоскопией, позво­ляющей видеть объемную картину глазного дна. Набор плюсовых линз, входя­щий в комплект, позволяет исследовать как весь задний отдел глазного дна, так и его отдельные детали. Бинокулярная непрямая офтальмоскопия необхо­дима при оперативных вмешательствах на сетчатке.

Прямую офтальмоскопию можно осуществлять с помощью фундус-линзы и щелевой лампы.

Офтальмоскопию начинают с осмотра диска зрительного нерва и сосудис­той воронки. Для того чтобы диск попал в поле зрения врача, больной должен смотреть в сторону своего носа.

Далее осматривают область желтого пятна, центральную область сетчатки -самую важную в функциональном отношении. Эта область расположена у зад­него полюса глаза; чтобы исследовать ее, пациент должен смотреть прямо в офтальмоскоп. Зрительный нерв находится на расстоянии 2 диаметров диска от желтого пятна. В норме диск зрительного нерва круглой или овальной фор­мы, с четкими границами. Из середины диска зрительного нерва выходят цен­тральные сосуды сетчатки. Уже на диске зрительного нерва центральные арте­рия и вена делятся на свои две главные ветви — верхнюю и нижнюю и дихото­мически делятся и распространяются по всей сетчатке. Анастомозов сосуды сетчатки не имеют. Артерии имеют светло-красный цвет, вены — темно-крас­ный; вены в 1,5 раза шире артерий. Макулярная область, или желтое пятно, темнее, имеет форму горизонтально расположенного овала, вокруг которого у молодых людей имеется блестящая светлая полоска светового рефлекса.

В заключение осматривают периферическую зону глазного дна. Для этого пациент меняет направление взора по 8 периферическим точкам. Исследова­ние надо проводить последовательно и тщательно, чтобы не пропустить пато­логические изменения внутренних оболочек глаза.