38.Сосудистые заболевания головного мозга. Нарушения мозгового кровообращения: формы, симптомы, исходы. Нарушения речи при инсультах.

В детском возрасте расстройства мозгового кровообращения мо­гут быть обусловлены пороками развития мозговых сосудов, инфек­ционным заболеванием, протекающим с поражением сосудов, болез­нями крови, врожденными и приобретенными пороками сердца, черепно-мозговыми травмами и др.

Характер поражения мозговых сосудов может быть различ­ным. Сужение просвета сосуда или его полная закупорка возмож­ны вследствие длительного спазма (ангиоспазма), формирования тромба (кровяного сгустка), сдавления сосудов опухолью, образова­ния бляшек при атеросклерозе, внезапного закрытия просвета сосу­да эмболом, т. е. оторвавшимся сгустком крови, кусочками ткани, воздухом, каплями жира и др. Разрыв стенки сосуда наблюдается при гипертонической болезни, черепно-мозговой травме, аневризме (резком разширении сосуда), болезнях крови, опухолях мозга. Повышение сосудистой проницаемости, связанное с изменением строения стенки сосуда, может быть при различных инфекционно-аллергических заболеваниях, нарушениях свертывающей системы крови. Изолированно перечисленные выше нарушения встречаются редко, они обычно комбинируются. Наиболее частой причиной нарушения мозгового кровообращения у детей являются пороки серд­ца и магистральных сосудов. Недостаточное снабжение мозга кис­лородом и гибель нервных клеток лежат в основе развития невро­логических симптомов у этих больных.

Механизмы развития неврологических нарушений обусловле­ны кислородным голоданием мозга (гипоксией), которое усугуб­ляется его отеком. Формируется порочный круг: гипоксия — отек — гипоксия. Нарушения центральной регуляции дыхания и сердечной деятельности, развивающиеся при отеке мозга, усиливают дефицит кислорода в нервной ткани.

Различают динамические, т. е. преходящие, нарушения моз­гового кровообращения и расстройства мозгового кровообраще­ния, вызывающие необратимые изменения в ткани мозга. Нарушение мозгового кровообращения может развиваться внезапно. В этом слу­чае речь идет об остром расстройстве мозгового кровообращения — инсульте. При хроническом нарушении мозгового кровообращения имеет место постепенное нарастание неврологических симптомов. Ин­сульты бывают геморрагические, характеризующиеся кровоизлия­нием в мозг, и ишемические — без кровоизлияния. Причиной раз­вития ишемического инсульта могут быть тромбоз (постепенная закупорка кровеносного сосуда), эмболии (закупорка сосуда эмбо лом, т. е. кусочком ткани, оторванной от деформированного кла­пана сердца при пороках сердца, сгустком крови при повышен­ной свертываемости крови, воздухом при ранениях крупных со­судов, жиром при ранениях костей и т. п.), длительный спазм сосудов мозга.

Тромботический инсульт развивается постепенно, на протя­жении нескольких часов или суток. Его предвестниками могут быть головная боль, головокружение, ощущение потемнения в гла­зах. Очаговые симптомы поражения мозга (гемипарез, гемианесте-зия, нарушения речи и др.) развиваются медленно. Сознание, как правило, бывает сохранным. Лицо становится бледным. Эмболия сосудов мозга возникает внезапно, без каких-либо предвестников. Остро развиваются потеря сознания, очаговые неврологические симптомы, судороги, менингеальные симптомы. Лицо становится бледным или синюшным. Эмболии чаще возникают при пороках "ердца, эндокардите (воспалении эндокарда — внутренней оболочки сердца), при ранениях крупных сосудов (воздушная эмболия), при катетеризации полостей сердца с целью обследования перед опера­тивным лечением.

Геморрагический инсульт может быть паренхиматозным (крово­излияние в вещество мозга), субарахноидальным (кровоизлияние под паутинную оболочку мозга — в субарахноидальное простран­ство), внутрижелудочковым. Начало инсульта острое, быстро раз­вивается потеря сознания. Лицо и шея становятся багрово-красными с синюшным оттенком. Дыхание редкое, хриплое. Пульс замедлен­ный. Нередко наблюдаются непроизвольные мочеиспускание и вы­деление кала. Зрачки обычно расширены и не реагируют на свет. Потеря сознания длится от нескольких часов до 1—1,5 суток.

Тяжесть состояния больного и характер последствий опреде­ляются видом инсульта, его обширностью, поражением жизнен­но важных функций. Наибольшую опасность для жизни больного представляют кровоизлияния в ствол и желудочки мозга.

К наиболее частым неврологическим расстройствам, у людей перенёсших инсульт, относят парезы мимических мышц, спастические парезы и параличи конечностей, косоглазие, расстройства чувствительности, нарушение полей зрения, а также памяти, мышления, праксиса, гнозиса речи. Речевые нарушения могут быть представлены моторной, сенсорной,а мнестической афазиями, а также различными видами дизартрий-мозжечковой, псевдобульбароной,бульбарной,подкорковой.

Хронические расстройства мозгового кровообращения наблюдаются главным образом при атеросклерозе сосудов мозга. Характеризуются постепенным нарастанием неврологических нарушений. Ведущими являются расстройства высших корковых функций. Снижается работоспособность, нарушается сон, расстраивается внимание, снижается память. Часто наблюдаются головные боли. Нередко присоединяется паркинсоноподобный и псевдобульбарный синдромы. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения может вести к ишемическим инсультам.

Нарушение речи при инсульте относится к очаговой симптоматике. Нарушение речи может протекать по типу афазии. На фоне инсульта при поражении коры доминантного полушария (у правшей – левого), человек теряет способность частично или полностью активно пользоваться речью для выражения мыслей и чувств и (или) понимать слышимую речь. Обычно также возникают расстройства чтения и письма. При поражении височной области возникает сенсорная афазия. Клинические варианты ее крайне разнообразны, от полной неспособности понимать даже самые простые слова и предложения до небольших расстройств (невозможности различать нюансы, дифференцировать сходные по звучанию слова). В тех случаях, когда сенсорная афазия не сопровождается выраженными расстройствами устной речи, характерным признаком является многоречивость больного. Вследствие выпадения контроля над собственной речью, последняя становится дефектной – больные охотно заменяют слова не по смысловому, а по звуковому сходству. Эти нарушения речи при инсульте делают речь больного труднопонимаемой для окружающих. При повреждении нижних отделов левой лобной и нижних отделов теменной у правшей может возникнуть моторная афазия. Больной лишается возможности говорить из-за нарушения сложных речевых двигательных команд. Такие больные отличаются молчаливостью, они неохотно вступают в разговор, отвечают односложно. Обычно имеются сочетанные нарушения речи при инсульте в виде комплексной афазии. Следует отметить, что сенсорная речь восстанавливается обычно лучше, чем моторная. Может возникать и такое нарушение речи при инсульте, при котором больной как бы забывает названия окружающих предметов, явлений и т.п. Речь таких больных бедна существительными. Другим вариантом нарушения речи при инсульте является дизартрия. Расстройство экспрессивной речи при сохранности ее понимания.

Возникает при поражении мозжечка, базальных ганглиев, премоторных отделов коры доминантного полушария (возникает вялый или спастический паралич речевого аппарата: языка, губ, мягкого неба, глотки, гортани, мышц, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательной мускулатуры). Особенно страдает артикуляция согласных, речь замедлена, иногда прерывиста. При этом голос слабый, глухой.