34.Травмы головного мозга у детей: классификация, симптомы, диагностика. Остаточные явления после травм мозга.

Черепно-мозговые травмы бывают нескольких типов:

1. Открытые ЧМТ - повреждения головы, при которых нарушена целостность мягких тканей, костей черепа. Если при этом повреждается еще и твердая мозговая оболочка , то ранение называется проникающим. Иными словами, травмирующий агент проникает не только в полость черепа, но и достигает мозга. Возникает угроза инфицирования, что резко утяжеляет течение заживления травмы.

2. Закрытые ЧМТ - повреждения головы, при которых не нарушена целостность мягких тканей (или имеются лишь незначительные ссадины, царапины) и костей черепа. Чаще всего при падении с высоты дети первого года жизни получают закрытые ЧМТ. В свою очередь закрытые травмы делятся на:

-сотрясение головного мозга (без деления на степени тяжести);

- ушиб головного мозга легкой, средней и тяжелой степеней;

-сдавление мозга.

Черепно-мозговая травма — частый вид патологии нервной сис­темы, нередко сопровождающийся выраженными изменениями дви­гательных и психических функций.

Черепно-мозговая травма подразделяется на закрытую и откры­тую. При открытых повреждениях нарушается целостность кожных покровов и костей черепа. Появление неврологических симптомов при различных видах черепно-мозговой травмы связано с влия­нием механической силы на весь головной мозг в целом и местным воздействием травмирующего фактора. Под влиянием удара про­исходит резкое смещение мозговой ткани и ликвора, вызывающее цепь рефлекторных сосудистых реакций и ликвородинамических расстройств. Развиваются спазм и парез мозговых сосудов, кис­лородное голодание мозга и его отек. Смещение мозга приводит также к изменениям в коллоидном составе нервных клеток и строе­нии синапсов. В результате возникают грубые нейродинамические изменения.

Закрытая черепно-мозговая травма протекает в виде сотрясения, ушиба или сдавления мозга. Такое деление отражает тяжесть нару­шений, наступающих в нервной системе под влиянием травмы.

При сотрясении мозганаблюдаются расстройства ликвороди-намики и кровообращения преходящего характера, сопровождаю­щиеся общемозговыми симптомами, потеря сознания или его нару­шение в виде вялости, сонливости, адинамии, расстройства памя­ти, тошнота, рвота, головная боль. Длительность потери соз­нания может быть различной: от нескольких секунд до несколь­ких суток. Расстройства памяти наступают при тяжелых степенях сотрясения мозга; они проявляются в виде ретроградной и анте-роградной амнезии. Ретроградная амнезия — потеря памяти на со­бытия, связанные с данной травмой; антероградная амнезия — более тяжелое нарушение мозга.

Сотрясение мозга может также сопровождаться менингеальны-ми симптомами и преходящими легкими очаговыми нарушениями.

При ушибах головного мозганаряду с выраженными общемоз­говыми симптомами наблюдаются четкие локальные нарушения. Расстройства сознания при ушибе мозга более длительны, чем при сотрясении мозга, и достигают большей глубины. Глубина и длительность нарушения сознания при черепно-мозговой травме могут служить не только диагностическими, но и прогностичес­кими признаками. Локальные нарушения при ушибах мозга иногда могут проявляться лишь через несколько суток после травмы, ког­да наблюдается некоторое уменьшение отека мозга. Очаговые симп­томы разнообразны: расстройства функции черепно-мозговых нервов, парезы и параличи конечностей, нарушения координации, ре­чи, судороги и др.

Одним из самых тяжелых проявлений черепно-мозговой трав­мы является сдавление мозга. Оно обусловлено внутричереп­ной гематомой (скоплением крови) или острым отеком мозга. В развитии внутричерепной гематомы различают несколько периодов. Острый период обусловлен непосредственным травматическим воз­действием на мозг. Он протекает обычно с симптомами сотря­сения или ушиба мозга. Скрытый период — «светлый» промежу­ток — характеризуется относительно удовлетворительным состоя­нием больного. Состояние больного после «светлого» промежутка ухудшается. Появляется распирающая головная боль, и наруша­ется сознание. Присоединяются признаки сдавления ствола голов­ного мозга в виде нистагма, «плавающих» движений глазных яблок, «рушения дыхания, глотания, сердечной деятельности. При несвое­временной диагностике компрессии (сдавление мозга) может насту­пить смерть.

Во многих случаях закрытая черепно-мозговая травма ослож­няется субарахноидальным кровоизлиянием. Ведущим в клинической картине субарахноидального кровоизлияния является менингеаль-ный синдром. Он обычно развивается на фоне возбуждения, бреда, галлюцинаций, двигательной расторможенности.

Вид черепно-мозговой травмы диагностируется на основании дополнительных методов исследования: изучение состава спинно­мозговой жидкости, рентгенография черепа, эхоэнцефалография, исследование глазного дна, ангиография, компьютерная томография.

В течении черепно-мозговой травмы выделяют несколько пе­риодов: а) начальный, или острый; б) подострый, или восстанови­тельный; в) резидуальный. или период остаточных явлений. Про­должительность острого периода зависит от тяжести черепно-мозго­вой травмы и составляет от семи дней до полутора-двух месяцев. Восстановительный период длится до одного года — двух лет.

Характер последствий черепно-мозговой травмы зависит от ее вида, обширности поражения мозга, глубины и длительности потери сознания. Определенную роль в развитии последствий черепно-моз­говой травмы играют особенности строения нервной системы боль­ного и состояние реактивности организма.

Наиболее частым последствием внутричерепной травмы являет­ся цереброастенический синдром. Он проявляется быстрой утом­ляемостью, слабым, истощающимся вниманием, снижением па­мяти, работоспособности, расстройствами эмоционально-волевой сферы. Отмечаются неустойчивость настроения, склонность к плакси­вости, капризам, раздражительности или чрезмерной веселости. Характерны также страхи, содержание которых связано с ситуа­цией, имевшей место во время травмы. У детей эмоционально юзбудимых наклонность к истерическим реакциям нередко отме­чается и до травмы. Больные жалуются на головные боли, которые возникают внезапно, но чаше при определенных условиях — в духо­те, при беге, шуме, отрицательных эмоциях, резких поворотах головыи т. д. Несколько реже бывают головокружения. Они иногда могут появляться даже через один-два года после травмы. Иногда боли усиливаются при движении глаз. Характерны вегетативно-сосудистые расстройства в виде повышенной потливости, неустойчивости пуль­са и артериального давления.

Характерной особенностью цереброастенического синдрома после черепно-мозговых травм является нарушение интеллектуальной дея­тельности при первично сохранном интеллекте. В процессе учеб­ной работы у таких детей быстро наступает утомление, возникают головные боли, нарушается работоспособность, ослабевают память и внимание. Дети плохо сосредоточиваются на выполнении задания, часто отвлекаются. Все это создает трудности в обучении ребенка. Несмотря на отсутствие локальных речевых расстройств, дети испы­тывают трудности при овладении счетом, письмом. При чтении они часто теряют строку, не выделяют предложений, не делают смысло­вых ударений. При письме допускают разнообразные ошибки: не дописывают буквы и слова, соединяют несколько слов в одно и т. д. При обучении математике эти дети часто не овладевают приемами устного счета, плохо запоминают таблицу умножения, они становят­ся возбужденными, беспокойными, раздражительными, плаксивыми или, наоборот, робкими, медлительными, неуверенными в себе. Из-за боязни ответить неправильно, дети отказываются отвечать.

К последствиям черепно-мозговой травмы относятся неврозы и неврозоподобные состояния, например, такие, как недержание мочи ночью, страхи, заикание, навязчивые движения. Последст­вием черепно-мозговой травмы является также травматическая эн­цефалопатия. Она характеризуется сильными головными болями, го­ловокружением, выраженным снижением работоспособности. У от­дельных больных преобладают вялость, апатия, медлительность, дли­тельная заторможенность, у других — постоянное беспокойство, рас-торможенность, повышенное, приподнятое настроение (эйфория). Эти симптомы обычно более выражены и дольше держатся, чем при цереброастеническом синдроме. Наряду со снижением интел лектуальной деятельности и работоспособности отмечаются измене­ния характера. Дети становятся грубыми, жестокими, угрюмыми. Кроме того, они утрачивают интерес к играм и учебным занятиям. Тяжелые черепно-мозговые травмы могут приводить к слабоумию. Наблюдаются расстройства внимания, памяти и речи. В тяжелых случаях дети высказывают неадекватные суждения и умозаклю­чения. К последствиям черепно-мозговой травмы относится травма­тическая эпилепсия. Судорожные припадки обычно появляются в первом полугодии после травмы, но могут возникать и через несколь­ко лет. Припадки носят разнообразный характер. Часто повторяющиеся припадки приводят к снижению интеллекта и формированию эпилептоидных черт характера.