30.Этиология, патогенез и клинические симптомы менингита.

Менингит — воспаление мозговых оболочек.

Этиология

Серозные менингиты — группа заболеваний, включающая различные по этиологии поражения мозговых оболочек, характеризующиеся серозным типом их воспаления. Серозные менингиты играют большую роль в патологии людей. Это связано с тяжестью клинического течения заболевания у ряда больных и сравнительно значительным их распространением среди населения. Считается, что в основе этого заболевания лежит воспаление мягкой мозговой оболочки и сосудистого сплетения мозга.

Серозные менингиты вирусного происхождения вызываются кишечными вирусами — Коксаки и ECHO, вирусами полиомиелита, эпидемического паротита, а также серозных менингитов гриппозного, коревого, ветряночного, краснушного и другого происхождения. Вирус устойчив о внешней среде. Источником инфекции является больной человек и «здоровый» вирусоноситель. Вирус передается через воду, овощи, фрукты, пищевые продукты, грязные руки. Может передаваться и воздушно-капельным путем при большом скоплении людей. Заражение чаще происходит при купании в водоемах и плавательных бассейнах.

Наиболее часто поражаются дети от 3-х до 6 лет, у детей школьного возраста восприимчивость к данным вирусам снижается, а взрослые болеют крайне редко. Дети до 6 месяцев не болеют совсем, т.к. они находятся под защитой врожденного иммунитета, полученного от матери. Выявлена летне-сезонная заболеваемость.

Гнойный менингит, т. е. гнойно-воспалительное поражение оболочек головного мозга могут вызывать менингококки, пневмококки, стрептококки, палочки Афанасьева - Пфейфера, а также (реже) стафилококки, сальмонеллы, синегнойные палочки, палочки Фридлендера.

Основные патоморфологические изменения при гнойном менингите затрагивают мягкую и паутинную оболочки с частичным вовлечением в процесс вещества головного мозга. Наиболее часто встречается менингит менингококковой природы.

Источником заражения является больной человек. Инфекция передается капельным путем. Индекс контагиозности невысок и составляет около 0,5%.

Менингококковая инфекция регистрируется преимущественно зимой и весной, что связывают с более тесным общением людей в закрытых помещениях, снижением общей неспецифической резистентности организма. Периодически, через 10-15 лет отмечаются эпидемические подъемы данной инфекции. Особенно часто заболевание встречается у детей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет. Развитию гнойного менингита в этом возрасте способствуют недоношенность, искусственное вскармливание, перинатальная патология или любое другое заболевание, повышающее проницаемость гематоэнцефалитического барьера.

Вторичный менингит развивается как осложнение инфекционного заболевания или заболеваний внутренних органов. Возбудителями вторичного менингита могут быть кокковая, палочковая инфекция и вирусы. Вторичный менингит бывает двух видов: гнойный и серозный. Стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка вызывают вторичный гнойный менингит; вирусы свинки, ветряной оспы, туберкулезная палочка — вторичный серозный менингит. На фоне основного заболевания отмечается внезапное ухудшение состояния с клинической картиной, сходной с гнойным менингитом. Серозный менингит имеет более легкое течение и благоприятный исход.

Патогенез

Так как возбудитель инфекции проникает в желудочковую систему мозга через хореоидальные сплетения, то в результате любой менингит, независимо от этиологии, в первой стадии представляет собой хореоидит и вентрикулит. По мере проникновения возбудителя в субарахноидальное пространство и в связи с тем, что цереброспинальной жидкости больше всего на основании мозга, заболевание переходит во вторую стадию – базилярности, а затем в стадию конвекситальнототального менингита. Существует зависимость между вирулентностью возбудителя и временем прохождения перечисленных стадий: чем выше вирулентность, тем быстрее будет менингит носить характер тотального. Если возбудитель менее вирулентен, либо инфекционный процесс носит хронический характер, менингит может протекать в стадии базилярности (туберкулезный и сифилитический).

Инфекция, попадая в хореоидальные сплетения, приводит к воспалительному процессу, в результате чего повышается секреторная активность оболочек мозга и возникает гидроцефалия, которая приводит к явлениям ишемии. Другим фактором, способствующим развитию гидроцефалии, является слипчивый процесс, приводящий к нарушению циркуляции СМЖ, а также вызывающий ущемление черепных нервов на основании мозга.

Все менингиты, при которых имеют место клинически выраженные менингеальные явления, всегда сопровождаются признаками энцефалита. Возникновение последнего обусловлено тремя факторами: анатомическая близость мозгового вещества к оболочкам, некоторая общность их сосудистой системы, ранимость клеток коры головного мозга.

К истинным менингеальным симптомам относятся:

головная боль, перкуторная болезненность черепа;

тошнота, рвота, изменения ритма сердца, нарушения функции кишечника.

Причиной заболе­вания могут быть бактерии, грибки, простейшие, вирусы. Раз­личают первичные и вторичные менингиты. При первичном ме­нингите воспалению мозговых оболочек не предшествуют заболе­вания каких-либо других органов. К таким заболеваниям отно­сятся: воспаление полости среднего уха, гнойные процессы в области лица и головы, черепно-мозговые травмы, туберкулез, эпидеми­ческий паротит и др. По клиническому течению менингиты под­разделяются на молниеносные, острые, подострые и хронические. Течение менингита определяется характером возбудителя, реак­тивностью организма, возрастом больного.

Основным клиническим проявлением менингита является менингеальный синдром, к которому относятся головная боль, рвота, общая гиперестезия, специфическая поза больного и ряд других. Головная боль обычно носит разлитой характер и отмечается в любое время суток. Она обусловлена токсическим и механическим (вследствие повышения внутричерепного давления) раздражением рецепторов мозговых оболочек. Головная боль сопровождается рвотой, которая возникает внезапно или на фоне предшествующей тошноты. Наблюдается общая гиперестезия. Больному крайне неприятны прикосновения к коже, зрительные и слуховые воз­действия. Характерна поза больных менингитом: голова запроки­нута назад, туловище выгнуто, живот втянут, руки согнуты, при­жаты к груди, ноги подтянуты к животу (рис. 87 а). Больные адинамичны. При попытке пригнуть голову больного к груди выяв­ляется регидность мышц затылка.

Какие симптомы наблюдаются при менингите?

Симптом Кернига — невозможность разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую в тазобедренном и колен­ном суставах (рис. 87 в).

Верхний симптом Брудзинского — непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при приведении головы больного к груди.

Нижний симптом Брудзинского — непроизвольное сгибание одной ноги в коленном и тазобедренном суставах при разгибании другой.

Симптом подвешивания ле-сажа определяется у детей ран­него возраста — ребенок, подня­тый под мышки, подтягивает ноги к животу и держит их некоторое время в таком положении.

Наиболее постоянный и обя­зательный признак менингита — воспалительные изменения в спин­номозговой жидкости, характе­ризующиеся увеличением числа клеток и умеренно выраженным повышением белка (клеточно-бел-ковая диссоциация). Наличие из­менений в спинномозговой жид­кости позволяет диагностировать менингит даже при отсутствии выраженных менингеальных симптомов, как это часто бывает у маленьких детей (клинически бессимптомный, ликвороположительный менингит).

В некоторых случаях отмечаются менингеальные симптомы без воспалительных изменений в спинномозговой жидкости. Такое состояние называется менингизмом и может быть обуслов­лено раздражением мозговых оболочек за счет повышения внут-оичерепного давления.

В зависимости от характера воспалительного процесса и из­менений в спинномозговой жидкости менингиты делят на гной­ные и серозные.

Гнойные менингитывызываются главным образом бактериями (менингококком, пневмококком, стафилококком, стрептококком и др.). При гнойных менингитах мозговые оболочки пропитаны серозно-гнойным выпотом. Если не проводится лечение, то к чет-вертому-восьмому дню гнойный выпот уплотняется, изменяется строение мозговых оболочек, что может привести к блокаде лик-ворных пространств, нарушению продукции обратного всасывания ликвора, развитию гидроцефалии.

Менингеальный синдром при гнойных менингитах обычно раз­вивается на фоне выраженных признаков интоксикации, т. е. от­равления ядами и другими продуктами жизнедеятельности бак­терий. К таким признакам относятся учащения дыхания и серд­цебиения, отсутствие аппетита, бледность или сероватый оттенок кожных покровов, цианоз носо-губного треугольника, беспокой­ство или вялость, безучастность больных. При стертых формах гнойных менингитов симптомы общей интоксикации могут высту­пать на первый план. При остром и молниеносном течении вслед­ствие развития отека мозга иногда уже в первые часы заболе­вания могут отмечаться нарушения сознания и при этом судорож­ные приступы.

Вторичные формы гнойных менингитов сопровождаются кли­ническими симптомами, обусловленными определенной локализа­цией первичного инфекционного очага.

В крови при гнойных менингитах наблюдаются значительный лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Спинномозговая жидкость мутная, гнойная, молочно-белого цвета. Количество клеток достигает нескольких тысяч в 1 мм³; из них 70—100% составляют нейтрофилы.

Форма гнойного менингита устанавливается при бактериоло­гическом исследовании ликвора.

Течение гнойных менингитов и характер последствий во многом зависит от своевременности и характера проводимого лечения.

После гнойного менингита у детей могут наблюдаться не грубо выраженные остаточные явления в виде повышенной возбудимости и истощаемости нервной системы, эмоциональной неустойчивости, нарушения концентрации внимания, гидроцефального синдрома. При позднем диагнозе и неправильно проводимой терапии возможно затяжное течение гнойного менингита, приводящее к грубым на­рушениям в строении мозговых оболочек и развитию гидроце­фалии.

Гидроцефалия наиболее часто наблюдается при менингитах у детей раннего возраста.

Серозные менингитывызываются главным образом вирусами. Патоформологические изменения при них менее грубы, чем при гнойных менингитах. В мозговых оболочках наблюдается серозный воспалительный процесс, основной характеристикой которого яв­ляются отек и полнокровие сосудов. В клинической картине серозных менингитов (в отличие от гнойных) в меньшей степени выражены признаки интоксикации. Ведущими являются симптомы повышения внутричерепного давления: частые рвоты, головные боли, возбуждение, беспокойство. Реже наблюдаются вялость, адинамия, заторможенность. Давление спинномозговой жидкости повышено.